Thread by @mimiryudo

#CMGF2025 On commence par l’atelier @FMFofficiel : « médecine de ville et soins non programmés, prochaine étape de la financiarisation ? » avec @DrFranckClarot et @DaphneeMontay

https://twitter.com/mimiryudo/status/1905152871600996816

Pourquoi intérêt des financiers :
- moins de MG, vieillissants
- déserts avec la demande « d’aller vers »
- difficultés d’accès aux soins
- rentabilité forte et rapide de la santé,
- placement sûr
- potentiel de croissance (vieillissement de population)
#CMGF2025

#CMGF2025
Peut être vu positivement aussi pour les médecins :
- besoin d’investissements si plateaux techniques
- opportunité de repreneurs,
- déléguer l’aspect « entrepreneur »

#CMGF2025 Il est + simple pour les financiers d’aller vers les actes techniques (+ rémunérés que l’acte intellectuel).
Les SNP en MG ne sont donc pas encore prioritaires

Aujourd’hui, 6 grands fonds possèdent 60 % de la biologie libérale - processus favorisé par pouvoirs publics.

#CMGF2025
Ça arrangeait les ARS au début : exercice + concentré…
Pour éviter le surinvestissement des financiers, ils ont lancé le COFRAC : lourd, compliqué, cher…
ce qui a favorisé le regroupement car seuls les gros labos pouvaient le payer.
Accélération des regroupements 🤦‍♂️

#CMGF2025 Nous sommes passés de 3991 labos en 2005 à 412 en 2021…
Mais la rentabilité a augmenté (18 -> 23 % en 4 ans).

#CMGF2025 La radiologie est déjà financiarisée à au moins 20 % :
- parts chères (scanner 400-800K€, IRM > 1M€)
- augmentation des coûts : recherche de fonds
- regroupements (moyenne groupes = 12,8 associés - pas salariés - en moyenne)
- activité florissante…
Cible ++

#CMGF2025
Nouvelle cible : les 3000 centres de santé avec multiplication du nombre de entres dentaires et ophtalmo.

Pourquoi :
- loi @R_Bachelot de 2009 (suppression de l'obligation d'agrément préalable à la création des structures).
- cotations, élan des SAS / centres SNP

#CMGF2025
L'IGAS : "une telle ouverture pourrait inciter des acteurs financiers (groupes privés, banques, fonds de pension...) à investir le secteur économique des soins de 1er recours"
-> ok pour un peu d'argent privé... mais pas trop car complique les négociations ! (@Prodoc71)

#CMGF2025
Quand on parle d'un "financier" (financiarisation) quand les fonds sont apportés par des non-médecins / non-exerçants, qui n'ont pas d'intérêts premiers pour le patient.
Une banque est un financier, mais elle ne demande pas de participer au chiffre d'affaires.

#CMGF2025 Comment fait-on un montage financier ? (désolé si je suis pas clair là ^^)

-> EBITDA : clé utilisée pour racheter une société
-> LBO : rachète avec de la dette en espérant faire levier

Le but = gagner en 5 ans par capital-investissement (15-25 %) + que bourse (10 %)

#CMGF2025
- Une société-mère (holding) rachète une société-fille
"Votre valeur c'est 100, nous on vous rachète 500 (EBIDTA à 5)"
- La société-mère contracte donc une dette
- La société-fille remonte les bénéfices pour rembourser la dette

#CMGF2025 La technique c'est donc d'acheter une entreprise à son (juste ?) prix en mettant le moins d'argent possible...
... en finançant par un emprunt, qui sera remboursé par l'entreprise achetée.
Revendre ensuite au bout de 5 ans en doublant ou triplant la mise de fonds !

#CMGF2025 Pour entrer dans cette structure, il y a des contreparties :
-> maintenir le chiffre d'affaires, sinon il y a des pénalités
-> il faut des objectifs (3-5 %)

Ce sont donc les libéraux qui se retrouvent avec ces contraintes.

#CMGF2025
Exemple avec SIMAGO : rachat de 13 cabinets de radio (100M euros), remboursé en 5 ans... puis revendus 500M à Ardian à 5 ans (l'argent repart vers Blackrock et Bridgepoint).
Avec une vidéo très intéressante (si tu as le lien @DrFranckClarot ?)

@DrFranckClarot #CMGF2025 Il y a des intérêts :
- défiscalisation
- toucher du cash
- faire entrer quasi avec zéro des gens dans la société-fille.

Mais au total, 3 milliards de nos cotisations santé (des 255 de l'ONDAM) partent à l'étranger à cause de la financiarisation.

@DrFranckClarot #CMGF2025 Et donc pour la médecine générale (et les patients) ?
- Danger pour l'indépendance des pros de santé
- Nuire à l'autonomie
- Moindre accès aux examens les moins rentables
- Regroupement = grosses structures éloignées, moins de proximité
- Privilégier la rentabilité

@DrFranckClarot #CMGF2025 Il y a un cadre protecteur… mais il est encore possible de contourner la loi !
C’est le job du conseil @ordre_medecins de vérifier les contrats… mais qui peuvent faire 500 pages écrites par des avocats en droit des sociétés !

#CMGF2025 Il y a des gardes-fous :
- Une ordonnance du 8/2/2023 a pour but d'interdire l'accès au capital de certains non-exerçants + donner des droits de gouvernance aux exerçants...
... mais les décrets prévus en 2024 ne sont pas encore parus

#CMGF2025
- La CNAM est un autre garde-fou : @MCazeneuve et @ThomasFatome n'ont pas envie que la radio devienne la biologie avec la financiarisation...
"Il ne faudrait pas que les pouvoirs publics se retrouvent devant le fait accompli" (+ dur de négocier aussi).

#CMGF2025
- @yannickneuder s'engage aussi "à avancer sur les problématiques de la financiarisation de la santé" (Sénat, 12 mars 2025).

#CMGF2025
- @ordre_medecins et @OrdreVet_France : "le médecin ou le vétérinaire ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit" (CSP... et code rural et pêche maritime !)
L'Ordre peut bloquer les projets, ou radier les sociétés.

#CMGF2025 Le Conseil d'Etat a validé la radiation de sociétés par l'Ordre des Vétérinaires en juillet 2023 !

#CMGF2025 En médecine, Imapole (radiologie à Lyon) a racheté des parts pour un coût que personne ne connait...
... et depuis juillet 2023, il a été multi-radié (par le CDOM 69, le CROM, le CNOM).
En attente du Conseil d'Etat.

#CMGF2025 A Paris, sur l'argument d'indépendance, le CDOM a radié une SELAS...
La jurisprudence est en marche !

#CMGF2025
Aux USA, les banqueroutes augmentent au bout de 2-3 cycles.
(Le fait d'être en secteur 1 est protecteur finalement parce qu'on ne peut pas nous imposer d'augmenter les tarifs ! L'exercice solo aussi est peu intéressant ^^ @LoClaereboudt :D)

@LoClaereboudt #CMGF2025
Ca n'est pas une voie inéluctable.
Les outils sont utiles, mais il n'est pas nécessaire d'être adossé à des financiers (il faut un avocat du travail, avocat du droit des sociétés, conseillers bancaires et fiscaux).

@LoClaereboudt #CMGF2025 Il faut garder à l'esprit :
- l'intérêt du patient
- le maillage territorial
- la qualité de médecine
- l'accès aux soins
- l'indépendance
- le choix des outils, le choix
- la qualité des soins...

@LoClaereboudt #CMGF2025
La financiarisation par des fonds privés n'est donc pas une fatalité !
Il faut se poser les bonnes questions sur les besoins...
... et s'il y a besoin de lourds investissements non accessibles par les "exerçants", il y a des fonds + éthiques (par ex @Bpifrance)

@LoClaereboudt @Bpifrance #CMGF2025 Le risque de financiarisation est de modifier les pratiques :
- Sénologie : examen clinique - manip - mammographe - écrans à contrôler 2 fois par an (2 écrans de mammo = 15 000 euros) - écho... Cher et peu rentable
- Echo thyroïdienne = long, 30 euros
- Injection TDM

@LoClaereboudt @Bpifrance #CMGF2025 A noter qu'il est aujourd'hui interdit de sous-traiter les examens radiologiques ailleurs.

Citation de Paulo Coehlo au passage : "La liberté n'est pas l'absence d'engagement, mais la capacité de choisir."

@LoClaereboudt @Bpifrance #CMGF2025 Le Sénat a fait des propositions après avoir pris note du retard des mesures pouvoirs publics.
40 % du secteur de l’hospitalisation privée est actuellement contrôlée par 4 groupes !

@LoClaereboudt @Bpifrance #CMGF2025 Les propositions résumées ici !

Maintenant il faut se méfier de la financiarisation des centres de soins non programmés… (SAS détenu par Vivalto ou autre).

Et c’est la fin de cette première session (Twitter a foiré plusieurs fois le fil, désolé pour le flood !)

@threadreaderapp please unroll !