Thread by @NicoVedrines

1- Recovery Aspirine

D’après l’Université d’Oxford, la revue BMJ, BFM, des médecins…
l’Aspirine n’améliore pas la survie des patients COVID hospitalisés.
=> conclusion erronée.

Il n’y aurait pas de sous groupe interessant.
=> fake.

2- L’Aspirine a été testée pour ses propriétés antithrombotiques.

Mais plusieurs molécules ont un effet antithrombotique.

dont l’Heparine.

medecinesciences.org/en/articles/me…

3- Les critères d’exclusion comprenaient l’usage d’un autre anti-plaquettaire, mais il n’y avait d’exclusion en cas d’usage d’un anti-thrombotique tel que l’Héparine.

Le GROS PROBLÈME: plus de 93% des patients ont reçu une thrombo-prophylaxie, notamment avec de l’Heparine.

4- Low Molecular Weight Heparin = LMWH

=> 6885 sur 7351 (93,7%) dans le groupe
=> 7028 sur 7541 (93,2%) dans le groupe contrôle

Evaluer un médicament anti-thrombose avec un groupe controle qui a une médication anti-thrombose
=> BIAIS majeur

Supplément:
medrxiv.org/content/medrxi…

5- Sur 466 traitées sans Héparine:

⁃un effet SIGNIFICATIF interessant sur la DECHARGE à l’hopital ++
⁃Un effet interessant (// Dexa) non significatif / mortalité
⁃Un effet interessant non significatif / réa

Le faible effectif peut expliquer l’absence de significativité

6- « En outre, des analyses exploratoires POST-HOC des résultats primaires et secondaires par traitements de thromboprophylaxie veineuse lors de la randomisation ont été réalisés. »

POST-HOC:
=> Recovery s’est rendu compte tardivement de son erreur avec le biais de l’Héparine?

7- Il y a de nombreux autres traitements reçus. Il s’agit d’évaluer l’impact d’autres traitements. Un biais de confusion est présent par association de plusieurs médicaments.

Le + important: Recovery ne mentionne pas la prise d’Heparine. Il faut cacher?

8- 10,4% du groupe traité n’a pas reçu d’Aspirine. Soit 1528 patients où aucun effet n’est possible

11% ont reçu moins de la moitié des doses

3% du controle a eu de l’Aspirine

=> Pour près d’UN QUART de l’effectif total, la posologie est donc PROBLÉMATIQUE

9- Quelle est la population étudiée dans Recovery ?

Avec 17% de décès, il s’agit de patients très très sévères.

En comparaison, la mortalité chez les patients sévères de Discovery est de 10,9%,
et 3,8% pour la gravité modérée.

Disco:
clinicalmicrobiologyandinfection.com/action/showPdf…

Recovery:

10- Sur l’Héparine, 2 essais de Remap-Cap comparent la posologie thérapeutiq avec une thrompo-prophylaxie habituelle

Patient sévère: pas d’effet avec une poso Sup d’Héparine

Chez les patients hospitalisés NON SEVERES: EFFET constaté

La sévérité compte

11- Notons également que Recovery n’est pas en double aveugle.

=> Le praticien pouvant s’investir ou déclarer des données en fonction du traitement, l’ANSM, l’EMA et l’OMS vont-elles la classer en biais critique ?

12- Sur la diminution du risque de thrombose, le groupe traité est très très proche d’être significative.
Un effet anti thrombosique pourrait être présent.

13- Cependant Recovery constate un pb hémorragique

Mais
=> Le mélange aspirine + Heparine peut augmenter le risque hémorragique car on augmente l’anti-coagulation

=> Recovery inclut des patients à risque d’effet indésirable grave, tels que patients sévères, cardiaques ou âgées

14- + l’âge est élevé + le risq hémorragique peut paraitre élevé…

En regroupant les 2 sous groupes (moins de 70 et 70-80) l’analyse est proche d’être significative.

Certes pour un effet minime, mais il peut correspondre au % de décès/ thromboses.

15- Afin de maximiser le rapport bénéfice/ risque, un bilan et un traitement au cas par cas peuvent paraitre pertinent.

C’est ce que fait l’IHU M.

Stratégie de dépistage des thromboses réalisé à l’IHU en traitement précoce:

16- Recovery:

- faible effet significatif sur le taux de décharge.
- effet significatif sur le risque d’hémorragie
- possible effet sur la prévention de thrombose

Hors héparine++
- un effet significatif sur le taux de décharge
- un possible effet sur la mortalité, hors héparine

17- Attention au raccourcis induit par Recovery Aspirine.

Beaucoup vont croire que les anti-thrombosiques sont à exclure, alors qu’ils sont PRESENTS EN MASSE dans les groupes contrôles.

Les anticoagulants OU l’Aspirine semblent bel et bien des traitements interessants.

18- On voit ici une limite des RCTs en lien à une présomption d’efficacité des anti-thrombosiques.

Il n’est pas possible de faire un RCT sans anti-thrombosique.

Les RCTs comparent des dosages et/ou un ajout de médicament aux propriétés proches.

19- Chez les patients très sévères, un dosage d’héparine sup à l’usage habituel ne semble pas nécessaire.

Chez les patients très sévères, généraliser l’aspirine ne semble pas nécessaire si le patient est déjà sous héparine,

mais un effet est présent en cas d’absence d’héparine

20- En complément, dans la littérature sur l’Aspirine, il y a cette meta-analyse publiée le 21/05,
=> sur 6 études (limite d'inclusion au 21/04),
=> 13 993 patients,
=> => => RR : 0,46 (0,35 ; 0,61),
=> "faible preuve, besoin de confirmation"

sciencedirect.com/science/articl…

21- Depuis cette méta-analyse, au moins 2 études ont été publiées.
Certes sans RCT, il y a 8 études avec un RR mortalité en faveur de l’Aspirine.

journals.sagepub.com/doi/full/10.11…

onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jm…

22- Il y a également 2 revues de littérature positives:

09-04-21
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33879541/

14-05-21
ijidonline.com/article/S1201-…

23- Un gros RCT Remap-Cap Aspirine
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02…

Et d’autres dont le petit RCT Peac sur 128 patients devraient bientôt être publiés.

clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04…

En espérant qu’ils ne s’arrêtent pas à cause de Recovery.