El abordaje y tratamiento de la EVC isquémica aguda, hoy por hoy, se basa en protocolos
Este algoritmo lo diseñamos en el INNN y está enfocado al público latinoamericano. Lo podrán encontrar acá: revmexneurociencia.com/frame_esp.php?…
Conceptos básicos que hay que conocer cuando uno trata con una EVC aguda:
-mRS
-NIHSS
-LVO
-LKW
-Ventanas de trombolisis: clásica, extendida y tardía
-Ventanas de trombectomía: clásica y extendida
Además de los conceptos de neuroimagen, que están acá:
modified Rankin Scale (mRS)
Escala que uno encontrará en prácticamente todo artículo sobre EVC para evaluar desenlaces funcionales
mRS 0-1: excelente funcionalidad
mRS 2: buena funcionalidad
mRS 3: algunos artículos de cirugía lo toman como bueno
...
mRS
Tmb se usa para determinar la funcionalidad basal del enfermo, pues no todo Pt será candidato para trombectomía mecánica (de acuerdo a los criterios de DAWN y DEFUSE 3 - por ahora, puesto que el objetivo es continuar ofreciendo el tratamiento a tanto Pt como sea posible)
NIHSS
Escala para cuantificar el déficit del Pt tan objetivamente como sea posible
1) Enfocado a circulación anterior, particularmente ACM
2) Podrá verse laboriosa, pero uno realmente aprende a hacerla rápidamente
OJO: NUNCA hacerla de memoria, siempre con lista en mano
Hay también una versión 'expandida', la e-NIHSS, para circulación posterior. No tiene tanto uso en el campo clínico, pero vale la pena revisarla para ver qué es lo que uno podría buscar en EVC de circulación posterior
strokejournal.org/article/S1052-…
LVO, large vessel occlusion, u oclusión de gran vaso
Esencial para determinar si el paciente se someterá a trombectomía mecánica. Implica oclusión carotídea, de M1, A1, P1 o la arteria basilar
LVO.
Sí, el estudio BASICS resultó negativo para TM de la basilar y no, nadie con 2 dedos de frente va a cambiar su conducta por estos resultados
Sí, la trombectomía se realiza también en M2 y A2, pero con menor grado de evidencia. No todos los stents llegan hasta allá!
LKW (last known well, o la última vez en que se vio al paciente en buen estado)
De acuerdo a esto determinamos si se trata de una EVC del despertar o si es de inicio desconocido. Ya no se abandona a los pacientes que despertaron o fueron descubiertos con clínica de EVC!
LKW
Los estudios WAKE UP y EXTEND fueron desarrollados para determinar si el paciente que despertó o fue descubierto con EVC isquémica aún es candidato a trombolisis intravenosa, mientras que DAWN y DEFUSE 3 son para trombectomía mecánica
Ventanas de TIV (trombolisis intravenosa)
Clásica: 0 a 3 h, estudio NINDS
Extendida: 3 a 4.5 h (con precauciones adicionales), estudio ECASS 3
Tardía: 4.5 a 9 h, estudio EXTEND
*WAKE UP no tenía límite para LKW, EXTEND sí
TIV
La eficacia del trombolítico disminuye a medida que pasa el tiempo: el trombo se vuelve menos poroso y se ve cubierto de fibrina y NETs (neutrophi extracellular traps)
Ventanas de la trombectomía mecánica
Clásica: 0 a 6 h, consolidada con el metaanálisis HERMES
Extendida: 6 a 24 h, conformada por DEFUSE 3 y DAWN
En el ámbito mexicano (imagino que tmb en Latinoamérica), DAWN y DEFUSE 3 se han adaptado para complementarse y prescindir de RAPID
Un concepto importante entre TIV y TM es el puenteo, o bridging therapy
Hay estudios que buscan demostrar si hay algún beneficio en omitir TIV para ir directo a TM. La colaboración SHRINE (DEVT y SKIP) tuvo resultados mixtos
Para 2023: MR CLEAN NO IV, SWIFT DIRECT, DIRECT SAFE
Puenteo.
Lo cierto es que por el momento, TIV + TM siguen mostrando los mejores resultados, y esto puede llegar a reforzarse con un mayor uso de tenecteplasa (TNK) en el campo clínico. La mayor parte de estos estudios se realizaron con alteplasa (rt-PA)
A esperar a los de 2023
Ahora que mencioné a la TNK:
Con una evidencia cada vez mayor en términos de eficacia y perfiles de seguridad, se perfila para eventualmente volverse el agente de elección para la TIV
También está el concepto de transformación hemorrágica (TH)
No es lo mismo que una hemorragia cerebral/intraparenquimatosa. La TH es un infarto que sangró, y puede ocurrir con o sin tratamiento, y es multifactorial. La escala para evaluarla es la de ECASS 2
Listo, ojalá que le sirva a alguien!
Estos protocolos se irán modificando para ofrecerle el Tx agudo a tantos Pts como sea posible, no lo olviden
Próximos Rs de urgencias, MI, neuro: si a alguien no le sangró nunca una EVC, es porque no tromboliza. Éxito!
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