Thread by @ckazok

1/ İngiltere’nin corona virüs stratejisinin neden doğru olduğunu düşünüyorum? Uzun zincir.

2/ Geçtiğimiz birkaç günde aralarında arkadaşlarımın da olduğu pek çok kişi, İngiltere’nin “sürü bağışıklığı” diye özetlenn ve toplumun corona’ya yakalanıp geçirmesi üzerine kurulu, okulları kapatmayan, ülke çapında karantina başlatmayan politikasını kıyasıya eleştirdi.

3/ Bazı yorumlar o seviyedeki, sanırsınız İngiltere’de 60 yaşın üzerindekiler toplanıp Dover kayalıklarından denize atılacaklar. Keza “polis hastaları tutuklama yetkisine sahip” gibi eksik ve yanıltıcı haberleri paylaşan akademisyenler vs de var.

4/ Ben İngiltere’nin uyguladığı yöntemin en akla yatar yöntem olduğunu düşünüyorum. Birkaç tane arkadaşıma özel olarak açıkladım, burada da bir arkadaşımın teşvikiyle birkaç grafik yardımıyla neden son derece mantıklı bir yöntem olduğunu anlatacağım.

5/ Öncelikle corona son derece bulaşıcı bir virüs. Bu konuda modellemedeki parametre R0, kabaca bir kişiden kaç kişiye bulaştığı, koronada aşağı yukarı 2-3 arasında (bkz screenshot, kaynak mdpi.com/2077-0383/9/2/…). Bu rakam misal gripde 1 civarında.

6/ İngiltere’nin ana kabulü, son derece bulaşıcı bir virüs olan coronanın ne yapılırsa yapılsın, toplumun büyük kesimine bulaşacağı. Yüzdeyle pek anlaşılmıyor, ama misal İngiltere’nin sadece %10’una bulaşsa 6 milyon, %60’ına bulaşsa 40 milyon kişinin coronaya yakalanması demek.

7/ Buna ek bir diğer varsayım, corona aşısı ya da ilacının 1-2 ay içinde bulunamayacağı, bulunsa da yaygın şekilde üretilip kullanılamayacağı. Bu durumda tedavisi olmayan ve son derece bulaşıcı, fakat öldürücülük oranı %3-4 arasındaki bir virüsü kontrollü yaymak mantıklı.

8/ Niye mantıklı? Tek başlarına 6 milyon ya da 40 milyon gibi rakamlar sağlık sistemi açısından pek birşey ifade etmiyorlar. Önemli olan, “aynı anda” kaç kişinin hasta olduğu ve sağlık sistemine ne kadar yük bindireceği.

9/ Böyle salgınlarda virüslerin nasıl yayılacağını hesaplamak için epidemiyolojide kullanılan modeller var. Yaklaşık 100 yıldır kullanılıyorlar. Ben de işim gereği (coronanın petrole etkisi) belli ülkeler için teker teker basit bir standart model ile corona senaryoları yaptım.

10/ Ekteki grafik, Britanya’nın sağlık sistemindeki yatak kapasitesi (150 bin civarında) ile hastalığın birkaç farklı potansiyel seyrinde kaç kişinin nasıl hasta olabileceğini gösteriyor. Alttaki zor gorülen kesik siyah çizgi NHS yatak kapasitesi, "reproduction rate" R0 verisi.

11/ Birinci senaryoda coronayı R0=2.5 (bir kişi 2.5 kişiye bulaştırıyor) ile ülkenin %60’ına (40 milyon), ikinci senaryoda R0=2 ile ülkenin %15’ine (10 milyon), üçüncü senaryoda R0=2 ile %5’ine (3.3 milyon) bulaştırdım.

12/ Toplam hasta sayısından daha mühim olan aynı anda kaç hasta sorusunun cevabı: birinci senaryoda zirvede aynı anda 10 milyon kişi, ikincide 1 milyon 600 bin kişi, üçüncüde 500 bin kişi hasta. Hatırlatayım, NHS toplam yatak kapasitesi 150 bin.

13/ Bu nedenle teoride eğriyi yassılaştırmak gerek. Amaç, R0 değerini, yani virüsün bir kişiden bulaştığı kişi sayısını düşürüp, bu eğrinin zirve noktasını hasta kapasitesinin altına bastırıp, sağlık sisteminin çökmesini engellemek. Bunun için de sosyal temasın kesilmesi lazım.

14/ Bunun sonucunu ekteki grafikte görebilirsiniz. Her iki senaryoda da İngiltere’nin %60’ına (40 milyon kişiye) virüs bulaşıyor. Fakat haliyle sağlık sistemi açısından yassı çizgi çok daha başedilebilir. Peki öyleyse niye bunu tercih etmiyor İngiliz hükümeti? İki nedenden ötürü.

15/ Birincisi hastalık bu şekilde çok daha uzun sürüyor. Birinci eğride herşey 4-5 ay sonra biterken, ikincide zamana yayma nedeniyle 8-9 aylık bir süreye yayılıyor.

16/ İkincisi hastalığın tekrar gelmeyeceğinin garantisi yok. Örneğin bu şekilde 8-9 aylık bir karantina sonucunda hastalığı bitirdik, fakat ortada hala bir aşı vs yok. Önümüzdeki kış tekrar patlak vermesi durumunda ne yapılacak?

17/ İtalya, İspanya’da çöken sağlık sistemi nedeniyle insanları evlere kapatarak bulaşma katsayısını (R0) düşürmeye ve eğriyi yassılaştırarak ve sağlık sisteminin üzerindeki yükü hafifletmeye çalışıyorlar.

18/ Fakat sorun, bu şekilde bir karantina 1 hafta, 1 ay gider, ama 3 ay, 5 ay olursa büyük sorunlar çıkartabilir.

19/ Büyük sorunlardan kasıt sadece GSMH vs değil. Bu derece uzun karantinalarda gündelik hayatı idame ettirmek için gereken herşeyin giderek tükenmesi söz konusu. Psikolojik tahribat, milletin bir süre sonra gırtlak gırtlağa gelme ihtimali apayrı bir boyut.

20/ İngiltere, benim anladığıma göre bütün bu veriler ve hesaplara corona virüsünün kimler için zararlı olduğunu da hesaba katarak belki ilk bakışta riskli gözüken, ama aslında akılcı ve mantıklı bir yöntem izliyor.

21/ Bu yöntemin sac ayaklarından biri ülkenin şalterini indirmemek. Örneğin okullar bu nedenle hala kapalı değil, çevremizdeki ebeveynler son derece kızgınlar ama çocuklar için coronanın bir tehlikesi yok. Tam tersine eğer geçirirlerse yeni neslin bağışıklık kazanması mümkün.

22/ Okulların tatil edilmesinin büyük yan etkileri de var: ebeveynler çocuklara bakamayacak durumdaysa (misal işe devam etmek zorunda olanlar) babaanne/anneanne/dede ile temas yoğunlaşabilir ve asıl riskli grup olan yaşlılara virüs bulaşabilir.

23/ İngiltere’de aile hekimlerinin (GP) neredeyse yarısı 30-45 yaş aralığında ve kuvvetle muhtemel okul çağında çocukları var. Okullar kapanırsa bu hekimlerin ve keza başka sağlık çalışanlarının işe gelememe durumu söz konusu olabilir.

24/ Dolayısıyla amaç yüksek risk grubu olan belli bir yaş üzerindekiler kendilerini mümkün olduğunca izole ederken, coronadan “ölmeyecek” mümkün olduğunca fazla kişinin bu hastalığı geçirmesini sağlamak ve bunu mümkün olduğunca kontrollü bir şekilde yapmak.

25/ Bu yöntem aynı zamanda sağlık sisteminin sınırlı kaynaklarının da hakikaten hayatı risk altına girenler tarafından kullanılmasını sağlıyor. Örneğin ateşlenen herkesi test etmemek, belli bir yaşın altındakileri doğrudan ev istirahatine göndermek gibi.

26/ Koronaya karşı bir ilaç ya da aşı yok şu anda. Dolayısıyla bu noktada herkesi test etmek de anlamsız. Çıkan testin +/- olmasının önemi yok, çünkü sonuca yönelik sıradan bir grip ya da akciğer enfeksiyonundan farklı bir tedavi yok.

27/ Bu saatten sonra zaten ateş vb. belirtiler varsa ve kişi inzivaya çekilmiyorsa büyük sorumsuzluk. Hastalık kronik bir sağlık sorunu olmayan belli yaşın altındakiler için ağır bir gribe benzer şekilde geçiyor sonuçta.

28/28 Uzun lafın kısası, İngiltere yaşlıları kurban etmiyor, ölüme terk etmiyor. Yapılmaya çalışılan virüsü kontrollü bir şekilde düşük risk gruplarına yayarak sağlık sistemini boğmadan, sahra hastanelerine vs gerek kalmadan, gelecekteki dalgalara karşı toplumsal direnç kazanmak.

Bu zincire gectigimiz gunlerde paylastiklari bilgi ve katildigim/katilmadigim yorumlar ile vesile olanlardan hatirlayabildiklerim: @tanmorgul @CagilKasapoglu @selingirit @OkanYardimci @iremafsin @OSvastics @RenginArslan @selinnasi @akibritcioglu @roberkoptas @velespito @odmanasli

29/ Bugün bu zincire gelen tepkiler üzerine eklemek ve vurgulamak istediğim bazı noktalar var. Kısmen gün içinde sorulara ve tepkilere verdiğim yanıtları da içeriyor.

30/ İngiltere yaşlıları ölüme terk etmiş falan değil, bu son derece saçma bir yorum. Yukarıda belirttiğim üzere virüs eğrisini yassılaştırarak sağlık sisteminin kapasitesinin en azından en zayıflara yardım edebilecek seviyede kalmasina çalışılıyor.

31/ Anlayış farklılığı zannediyorum şuradan: İngiltere salgının ikinci, üçüncü dalgasının geleceğini, ve salgının en iyi ihtimalle aylarca süreceğini bekliyor. Chief Medical Officer bir aşının en az 1 yıl gelmeyeceğini belirtiyor.

32/ Bugün haberlerde çıkan NHS projeksiyonu: corona salgini 12 ay sürecek, halkın %80'ine (53 milyon kişi) bulaşacak, 8 milyon kişi hastanede yatacak. Hastalık yaza doğru azalacak ama Kasım’da kışla birlikte tekrar dönecek.
Hatırlatayım, NHS yatak kapasitesi 150 bin.

33/ Bu çıkış noktasından hareketle istenen yüksek riskli grupların (yaşlılar, kronik hastalar vs) gönüllü izolasyon (isterseniz karantina deyin) ile hastalığa yakalanmamaları ve az riskli grupların azami dikkat etmeleri ama hayatı devam ettirmeleri.

34/ Her ne kadar az riskli gruplar azami dikkat de etseler, virüsün yüksek bulaşıcılığı nedeniyle bu hastalığa yakalanma ihtimalleri var, ama hayati risk olmadan atlatacaklar. Bu, uzun vadede bağışıklık sağlayabilir. Bu arada ülke kepenk kapatmadan salgın atlatılır.

35/ Verilen tepkiler ve panikte anlamadığım unsur, insanların sanki virüse yakalanan kesin ölüyormuş gibi bir ruh hali içinde olmaları. Toplumun büyük kısmı yakalanırsa bunu (çok) hafif, bir kısmı ağır grip vb bir hastalık olarak geçirecek. Çocuklar için risk yok gibi.

36/ Gün içinde bu tabloyu paylaştım pbs.twimg.com/media/ETOpPCRX…. Fakat chief medical officer corona’dan ölüm oranının çok daha düşük, %1’in altında olduğunu, çünkü teyit edilmeyen vakalar olduğuna emin olduğunu söylüyor.

37/ UK’de bugün itibariyle teyitli vaka sayısı 1500e geliyor, ama gerçek sayının 35-50 bin arasında olduğunu tahmin ediyorlar. Dolayısıyla asıl ölüm %sinin çok daha düşük olduğu kanaatindeler. 80 yaş üstü için bu oran sağlık sistemi zorlanan Wuhan’da dahi %8-9 olarak ölçülmüş.

38/ İngiltere resmi karantinaya hala gitmedi, fakat bu akşam arif olanın anlayacağı kesin bir dille “evden çalışın, publara vs gitmeyin” dendi. Yüksek risk gruplarının 12 hafta evden çıkmamaları istendi. Bu zaten toplumun bir kısmı için karantina demek.

39/ Fakat bu olurken düşük risk gruplarının, özellikle belli tedarik zincirlerinin işleyişindekilerin çalışmaya devam etmesi lazım. Karantina paniğe kapılmış İnsanlara ilk başta çok cazip geliyor ama kimse uzun vadede nasıl işleyeceğini bilmiyor, ama virüs haftaya da burada.

40/ 1 hafta, 2 hafta, hadi 1 ay evden çıkma yasağı, sağlık sisteminin yükü hafifledi. Sonra? Karantina kalktı, virüs bir yere gitmedi, herşey baştan mı? Önümüzdeki 1 yıl boyunca karantinada mı kalacak dünya? Kalacaksa nasıl kalacak? Bunun yanıtını bilmiyorum şahsen.

41/ “Ekonomi insan sağlığından değerli mi” vb yorumlar var. Tabii ki değil, fakat aylarca karantinada kalmanın ekonomik kriz ortamında yaratacağı tahribatı, bunun maddi durumu zor, gündelik çalışan, sosyal ağı zayıf vs gruplar için ne manaya geldiğini anlamak zor değil.

42/ Okullar hala tatil değil. Bunun nedenlerini yukarıda (22) anlattım. Siyasi baskı altında tatil edebilirler, çünkü çok tepki var. Genel olarak okul tatili ya da karantina konusunda istenen zamanlamayı doğru seçmek. Paniğe kapılarak ilan edilen erken karantina da kötü.

43/ Okul konusunda bir detay burada zaten 6 Nisan’da 2 haftalık paskalya tatili başlıyor. Kuvvetle muhtemel şu anda bir okul tatili, karantina olacaksa bunu yeni vakaların çok artacağı kesin olan paskalya tatili ve sonrasına bırakmaya çalışıyorlar.

44/ Uzun lafın kısası, tekrar belirteyim: "İngiltere birşey yapmıyor, oluruna bırakıyor, milleti ölüme terk ediyor" diye bir şey yok. Elbette İngiltere de sağlık sisteminin sınırlarını azami derecede zorlayarak mücadele ediyor.

45/ Fakat İngiltere ile çok ağır tedbirler alan ülkeler arasındaki ana farkın İngiltere'nin salgının 1-2 ayda bitmeyeceği, aylarca, belki bir yıl süreceği, ikinci dalganın kesin geleceği vb kabullerle hareket ediyor. Daha uzun vadeli ve soğukkanlı yaklaştıkları kanaatindeyim.

46/ Yukarida (38) belirttim, UK bu aksam itibariyle karantina telkin etti ve simdiye kadar olan "mitigation" (hafifletme) stratejisinden "suppression" (baski) stratejisine geciyor. Bu arada ek, birinci stratejiyi Hollanda da izleyecek:

https://twitter.com/ckazok/status/1239698292637908995

47/ Bu strateji değişikliğinin arkasında, @selingirit işaret etti, Imperial College'in Pazartesi yayınladığı bir çalışma var. Aşağıda bu çalışmanın sonuçlarının ana hatlarını anlatacağım. İşin evrildiği yer hiç hoş değil, çok uzun süreli ve zor bir süreç olacak.

48/ Imperial College'in "COVID-19 Response Team"'i "Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand" basligi ile Birlesik Krallik ve ABD icin corona ile mucadelede iki ana stratejiyi degerlendirdigi bir makale yayimladi.

49/ Corona ile mücadelede 2 ana strateji mümkün:
- hafifletme (mitigation, salgını yavaşlatıp eğriyi yassılaştırarak sağlık sisteminin çökmesini engellemek ve en risklileri korumak)
- baskı (suppression, salgını geriye çevirmek, vaka sayısını düşürmek)

50/ Hafifletme yöntemi en iyi ihtimalle sağlık sisteminin yükünü zirve noktasında 2/3, ölümleri yarı yarıya azaltıyor. Fakat bu durumda dahi yüzbinlerce kişinin ölme tehlikesi var. Dolayısıyla mümkünse baskı yöntemi tercih edilmesi gereken seçenek.

51/ Baskı yönteminin en büyük güçlüğü bu tarz yoğun müdahale paketinin yeni bir aşı bulunana kadar devam etmesi gerektiği (büyük ihtimalle 18 ay veya daha uzun). Ayrıca baskı kısa süreli kaldırıldığında vaka sayısı gene zıplayacak. Bu durumda yeniden baskı başlamalı.

52/ Çin ve Güney Kore, baskı yönteminin kısa vadede başarılı olduğunu gösterdiler, uzun vadede sürdürmenin mümkün olup olmadığını, sosyal ve ekonomik maliyetini bekleyerek göreceğiz.

53/ Baskı: hedef R0 katsayısını (bakın yukarıda (5) numaralı tweet) 1’in altına düşürmek ve insandan insana bulaşmayı yoketmek. Bu yöntem, virüs varolduğu sürece devam ettirilmeli. Bir aşının gelmesi en az 12-18 ay sürecek, ilk gelen aşıların yüksek verimli olmama ihtimali var.

54/ Hafifletme: hedef bulaşmayı tamamen kesmeden, sağlık sisteminin yükünü hafifletmek. Bu şekilde toplumun bağışıklığı salgın süresince giderek artacak, nihayetinde yeni vakalar hızla düşecek ve bulaşma bitecek (Ingiltere'nin ilk ve Hollanda'nin simdiki politikasi bu)

55/ Bu senaryoların ahlaki ve maddi sonuçlarını hesaba katmıyoruz. Baskı, Çin ve Güney Kore’de başarılı olsa da muazzam sosyal ve ekonomik maliyete sahip ve bu maliyet kısa ve uzun vadede virüsten bağımsız olarak sağlık sorunlarına yol açabilir.

56/ Bu tablo önemli: yaş gruplarına (birinci sütun) göre hastane gerektiren vaka %sı (ikinci sütun), hastaneye yatanlar içinde yoğun bakım gerektiren oranı (üçüncü sütun) ve enfeksiyon/ölüm oranı.

57/ Tıbbi olmayan tedbirler listesi ve detayları
- Vakanın evde izole edilmesi
- Gönüllü ev karantinası
- 70 yaşındakilerin üzeri için sosyal temas kesme/mesafe
- Bütün toplum için sosyal temas kesme/mesafe
- Okul ve üniversiteleri kapama

58/ Modellemenin sonuçlarına geçmeden söylenen: *hiçbir şey yapılmazsa*, Britanya’da 510 bin, ABD’de 2.2 milyon kişinin öleceği, ölüm sayılarının zirve yaptığı esnada ise İngiltere’de günde 21 bin, ABD’de günde 17 bin insanın öleceği hesaplanıyor.

59/ Gene *hiçbir şey yapılmazsa*, hastane yatak kapasitesi Nisan’ın ikinci haftasında dolacak ve yoğun bakım yatak talebi, eldeki yatakların 30 katına çıkacak.

60/ Hafifletme yönteminde başlatılan tedbirlerin salgın sürdüğü sürece kaldırılmaması gerek. Bu tedbirleri çok erken başlatmak, tedbirler kalktıktan sonra ikinci bir dalga ile bulaşmanın geri dönmesi riskini taşıyor. Dolayısıyla zamanlama ve tedbirin ağırlığını dengelemek elzem.

61/ Ekteki grafik benim (10) ve (14) numaralı tweetlerde yaptığım grafiğin benzeri. Gösterdiği şey, hangi tedbirin kaç yatağı “işgal edeceği”. Kırmızı çizgi, benim grafiklerimde de gösterdiğim yatak kapasitesi. Her halükarda hafifletme yönteminde yatak kapasitesi çok aşılıyor.

62/ Toplu etkinlikleri yasaklamanın etkisi düşük, çünkü bu tarz etkinliklerde kişiler arası temas, evde, okulda, işyerlerinde, barlarda, lokantalarda yaşanan temasa oranla nispeten az.

63/ Hafifletmenin sağlık sistemi açısından mümkün olmadığı düşünüldüğünde (bkz yukarıdaki grafikte yatak kapasitesinin ne kadar aşıldığı), muhtelif tedbirlerin kombinasyonu ile baskı yöntemi uygulayabilen ülkeler için tek yöntem.

64/ Modellemede tedbirlerin en az 5 ay devam edeceği varsayılmış ve okulların tatil olmasından vs doğacak olumsuz etkiler (bkz (23) numaralı tweet, doktorların çocuk bakmak için evde kalması vs) hesaba katılmamış. Haliyle bütün tedbirlerin kombinasyonu, en yüksek verimi veriyor.

65/ Tedbirler 5 ay devam edecek. 5 ay sonra, Eylül’de hafifletilecekler, fakat bu da virüsün canlanmasına, enfeksiyonların artmasına ve tekrar bir salgına yol açacak.

66/ Bu çok ilginç (o yüzden büyük harfle): BİRİNCİ VE GEÇİCİ (5 AYLIK) BASKI SÜRECİ NE KADAR BAŞARILI OLURSA, AŞI BULUNMADIĞI TAKDİRDE TOPLUM BAĞIŞIKLIK KAZANMADIĞI İÇİN İKİNCİ SALGIN DALGASI O KADAR BÜYÜK OLACAK.

67/ Baskı yönteminin aylarca süreceği hesaba katıldığında, haftalık yoğun bakıma sevkedilen vaka sayısını esas alınarak tasarlanacak esnek bir baskı sistemi uygulamanın mümkün olup olmadığına baktık. Ekteki grafik bunu gösteriyor.

68/ Çin’de ağır baskı yöntemi kullanılarak bulaşma katsayısı (R0) 1’in altına indirildi. Geçtiğimiz günlerde bu tedbirler kaldırılmaya başlandı. Çin’deki durumu yakından takip etmek, başka ülkelerdeki stratejilere de katkıda bulunacak.

69/ Sonuç olarak modellememiz, bütün topluma uygulanan sosyal mesafenin, vakaların ev izolasyonuna alınması, okul/üniversite kapatılması gibi diğer tedbirlerle beraber virüsün bulaşma katsayısını 1’in altına indirebileceğini gösteriyor.

70/ Salgının tekrar zıplamaması için, bu tedbirlerin bütün topluma yetecek yüksek miktarda aşı stoku birikene kadar devam etmesi gerekiyor. Bu 18 AY VEYA DAHA UZUN BİR SÜRE OLABİLİR. Baskı uygulaması (karantina altında virüsün yöresel dağılımına göre) yöresel olarak değişebilir.

71/ Baskı süreci boyunca bu tedbirler sürdürülmezse salgın hızla tekrar zıplayacak ve muhtemelen baştan itibaren hiçbir şey yapılmasa geleceği seviyeye ulaşacak.

72/ Okul kapanmaları tek başına yeterli değil, bu corona’nın grip virüsünden farkından kaynaklanıyor. Gripte çocuklar ana taşıyıcı ve yayıcı unsur olabilirken, coronada çorukların virüsü ne kadar bulaştırdıklarını bilmiyoruz.

73/ Bu sonuçlara son günlerde ulaştık. Baskı yönteminin şu anda tek ise yarar strateji olduğuna kanaat getirmiş bulunuyoruz. Bu yöntemin sosyal ve ekonomik maliyetleri çok büyük olacak.

74/ Son olarak, baskı yönteminin uzun vadede başarılı olmasının hiçbir şekilde kesin olmadığını, tarihte hiçbir zaman bu derece ağır sonuçlar doğuracak, bu kadar uzun süreli toplumsal sağlık müdahalesi uygulanmadı.

Makale burada sona eriyor.

@tanmorgul @CagilKasapoglu @selingirit @OkanYardimci
@iremafsin @OSvastics @RenginArslan @selinnasi
@akibritcioglu @roberkoptas @odmanasli

Butun gun ve aksam konustugumuz noktaya geliyor isler, gozunuzden kacmasin. Gittigimiz yeri cok guzel ifade ediyor makale. Zor zamanlar.