Pues ahora que está muy en boga eso de intubar pacientes es importante saber como hacerlo de una forma rápida, eficiente y segura (tanto para el paciente como para el personal), asi que ABRO HILO para enseñarles como se hace una secuencia rápida como Miller manda.
Pero antes de empezar hay que hacer una aclaración: En anestesiología existen muchas cosas escritas y mucha información, pero una de las bellezas de la especialidad es lo dinámico que es todo, y una persona puede hacer algo y otra hacerlo diferente y no necesariamente está mal.
Así que tómenlo como recomendaciones para saber qué hacer en caso de no tener a alguno de sus pica lomos de confianza cerca.
Empecemos por definir ¿Qué es una secuencia rápida de intubación?
También conocida como técnica de inducción rápida, es una técnica ANESTÉSICA (ojo aquí) cuyo objetivo no es más que el intubar a un paciente de forma rápida y con el menor riesgo de aspiración posible
También conocida como técnica de inducción rápida, es una técnica ANESTÉSICA (ojo aquí) cuyo objetivo no es más que el intubar a un paciente de forma rápida y con el menor riesgo de aspiración posible
Como toda técnica anestésica tiene sus indicaciones específicas, la principal es en aquellos pacientes con riesgo elevado de broncoaspiración: estomago lleno, embarazadas, obstrucción intestinal entre muchas otras.
Es de elección en los pacientes con COVID por su elevado riesgo de generar aerozoles en caso de una intubación convencional donde generamos presión positiva con esta cosa que todos conocemos y deberíamos de utilizar 
El tema de la bolsa de reanimación autoinflable (así se llama) lo tocaremos más adelante; volviendo al punto, las primicias de una SRI son:
1.- El tiempo para colocar la sonda orotraqueal debe ser mínimo
Lo ideal es que sea el menor tiempo posible, usualmente 45 segundos a 1 min, esto se logra conociendo y sincronizando la farmacología de todos los medicamentos que se utilizan
Es por eso que la anestesia ES UN ARTE
Lo ideal es que sea el menor tiempo posible, usualmente 45 segundos a 1 min, esto se logra conociendo y sincronizando la farmacología de todos los medicamentos que se utilizan
Es por eso que la anestesia ES UN ARTE
2.- Disminuir al máximo el tiempo de apnea e hipoxia.
OJO, en los pacientes con COVID, la capacidad respiratoria, así como su reserva inspiratoria es casi nula si no es que inexistente, así que este es uno de los puntos críticos y donde el paciente puede fallecer.
OJO, en los pacientes con COVID, la capacidad respiratoria, así como su reserva inspiratoria es casi nula si no es que inexistente, así que este es uno de los puntos críticos y donde el paciente puede fallecer.
3.- Anular las respuestas voluntarias y reflejas desencadenadas por la manipulación de la vía aérea.
Recuerden que la laringoscopía duele, y mucho, se ha descrito como uno de los dolores mas intensos que existen, he ahí el porque 1 amp de midazolam y 1 de vecu no son suficientes
Recuerden que la laringoscopía duele, y mucho, se ha descrito como uno de los dolores mas intensos que existen, he ahí el porque 1 amp de midazolam y 1 de vecu no son suficientes
4.- Evitar el vómito y con ello la broncoaspiración.
Evitando al máximo el uso de presión positiva para ventilar al paciente y en casos extremos con el uso de la controvertida maniobra de Sellick (actualmente en desuso pero no derogada por completo)
Evitando al máximo el uso de presión positiva para ventilar al paciente y en casos extremos con el uso de la controvertida maniobra de Sellick (actualmente en desuso pero no derogada por completo)
Y por ultimo y la más importante en este contexto
5.- El bloqueo neuromuscular rápido y efectivo que permita una laringoscopía exitosa.
Esto también se logra conociendo nuestros medicamentos a fondo.
5.- El bloqueo neuromuscular rápido y efectivo que permita una laringoscopía exitosa.
Esto también se logra conociendo nuestros medicamentos a fondo.
Es importante entonces entender que la SRI no es un procedimiento de emergencia que se tenga que realizar con prisas y presiones, al contrario entre más planificado mejores resultados.
Algo que los anestesiólogos en general tenemos es esa constante expectativa del caos, siempre estamos esperando lo peor y en consecuencia siempre debemos de tener todo listo y anticiparnos al escenario más adverso.
SECRET REVEALED:
Por eso diferimos procedimientos, pedimos estudios o solicitamos valoraciones si lo que te van a hacer te pone más en riesgo que el solucionar tu problema.
(Aunque algunos si se pasan lo admito)
Conociendo esto, ahora si van los pasos y tips para hacer una SRI
Por eso diferimos procedimientos, pedimos estudios o solicitamos valoraciones si lo que te van a hacer te pone más en riesgo que el solucionar tu problema.
(Aunque algunos si se pasan lo admito)
Conociendo esto, ahora si van los pasos y tips para hacer una SRI
Si tardo en escribir es porque mi computadora ya está por jubilarse. 🤷🏻♂️
Al lado de cada paso colocare el tiempo esperado o recomendado tomando como referencia 0 la administración del bloqueador neuromuscular.
1.- PLANEACION: –10'
Hay que tener todo el material, equipo y medicamentos necesarios preparados y funcionales antes de comenzar con el procedimiento, verificar que esté todo en buenas condiciones y listos para comenzar.
Hay que tener todo el material, equipo y medicamentos necesarios preparados y funcionales antes de comenzar con el procedimiento, verificar que esté todo en buenas condiciones y listos para comenzar.
¿Qué material? TODO:
Laringoscopio
Videolaringoscopio
Tubo endotraqueal (de todos los tamaños)
Guía, estilete o intercambiador
Medicamentos: hipnótico, BNM, opioide, lidocaina, atropina, epinefrina etc
Jeringas, agujas, soluciones etc
En fin, todo lo del carro rojo.
Laringoscopio
Videolaringoscopio
Tubo endotraqueal (de todos los tamaños)
Guía, estilete o intercambiador
Medicamentos: hipnótico, BNM, opioide, lidocaina, atropina, epinefrina etc
Jeringas, agujas, soluciones etc
En fin, todo lo del carro rojo.
También se realiza la evaluación del paciente, estado actual, diagnóstico, indicación de la intubación, la vía aérea (pacientes obesos, cuellos anchos y cortos, movilidad cervical disminuida, ausencia de dientes, apertura oral limitada, DM2, AR CASI SEGURO SON VÍA AÉREA DIFÍCIL)
Si mi paciente está así, llame a su anestesiólogo de confianza.
2.- PREOXIGENACIÓN: –5'
Es el paso fundamental para poder mantener la oxigenación adecuada durante el periodo de apnea al realizar la laringoscopía, hay varias técnicas, desde la inhalación continua con FiO2 al 100%, la inhalación activa de O2 por el paciente ente otras
Es el paso fundamental para poder mantener la oxigenación adecuada durante el periodo de apnea al realizar la laringoscopía, hay varias técnicas, desde la inhalación continua con FiO2 al 100%, la inhalación activa de O2 por el paciente ente otras
Esta última es probablemente la que en caso de los pacientes con COVID sea la más utilizada, todos los pacientes tienen asistencia con oxígeno de una u otra forma
Aquí es donde viene el problema en estos casos, va a ser imposible lograr una saturación alta de oxígeno y con ello mantener una apnea adecuada, por ello caen en paro estos pacientes durante la laringoscopía, hay que estar listos para reanimar.
En caso necesario y en algunos pacientes puede ser necesaria la ventilación con presión positiva, teniendo que realizarse con un flujo maximo de O2 >10 l/min, técnica de dos personas, evitar presiones inspiratorias de más de 20 cmH2O o lo que marque nuestra válvula
Recordatorio: PRESIÓN POSITIVA ESTA CONTRAINDICADA EN COVID
Aunque sature al 10% el paciente, primero son ustedes y su equipo de trabajo, eviten al máximo la formación de aerosoles.
Aunque sature al 10% el paciente, primero son ustedes y su equipo de trabajo, eviten al máximo la formación de aerosoles.
3.- PREMEDICACIÓN: -3'
Creo esta es la parte que a la mayoría interesa, ¿qué medicamentos voy a usar? ¿Cuánto tengo que usar? ¿En que momento?
Hay que tener un par de sencillos conceptos claros de la farmacología de los medicamentos:
Creo esta es la parte que a la mayoría interesa, ¿qué medicamentos voy a usar? ¿Cuánto tengo que usar? ¿En que momento?
Hay que tener un par de sencillos conceptos claros de la farmacología de los medicamentos:
Dosis
Tiempo de inicio de acción
Tiempo máximo de efecto
Tiempo de duración del efecto.
En SRI los tiempos lo son TODO
Tiempo de inicio de acción
Tiempo máximo de efecto
Tiempo de duración del efecto.
En SRI los tiempos lo son TODO
1.- Analgesia:
Chavos, la laringoscopía duele y un chingo, no sean malvados y usen un opioide por lo que más quieran.
Por eso les voy a presentar a un muy buen y viejo amigo:
Chavos, la laringoscopía duele y un chingo, no sean malvados y usen un opioide por lo que más quieran.
Por eso les voy a presentar a un muy buen y viejo amigo:
Fentanilo:
Presentación 500 mcg/10 ml o 50 mcg/ml como lo quieran ver.
Dosis: 3-5 mcg/kg, o sea a un paciente de 70 kg le tocan aproximadamente 300-350 mcg.
Inicio de acción: 3 MINUTOS.
Duración 30 -60 minutos
Así que voy a administrar fentanilo de 3 a 5 minutos antes.
Presentación 500 mcg/10 ml o 50 mcg/ml como lo quieran ver.
Dosis: 3-5 mcg/kg, o sea a un paciente de 70 kg le tocan aproximadamente 300-350 mcg.
Inicio de acción: 3 MINUTOS.
Duración 30 -60 minutos
Así que voy a administrar fentanilo de 3 a 5 minutos antes.
Recordatorio: puede causar depresión respiratoria en los pacientes, por ello depende el sapo la pedrada en cuestion de dosis.
Recomendación: administración lenta (tórax leñoso, raro pero está descrito) y fraccionada, empezando poco a poco con dosis subsecuentes hasta la deseada
Recomendación: administración lenta (tórax leñoso, raro pero está descrito) y fraccionada, empezando poco a poco con dosis subsecuentes hasta la deseada
Ya sé que me van a decir y se me van a venir encima todos:
NO TENGO FENTA QUE HAGO.
La indicación es usar un opioide que brinde analgesia rápida y duradera como o es el fentanilo o el remifentanilo (ideal), sin embargo sabemos que no esta disponible siempre.
NO TENGO FENTA QUE HAGO.
La indicación es usar un opioide que brinde analgesia rápida y duradera como o es el fentanilo o el remifentanilo (ideal), sin embargo sabemos que no esta disponible siempre.
Recomendación personal: usen el que tengan disponible.
Mejor usar a no usar.
Si tienen buprenorfina, 300 o 450 mg IV lentos 10 minutos antes de iniciar la intubación.
Si tienen nalbufina (aunque se me vengan encima todos los anestesios) 1-3 mg/kg 5 minutos antes.
Mejor usar a no usar.
Si tienen buprenorfina, 300 o 450 mg IV lentos 10 minutos antes de iniciar la intubación.
Si tienen nalbufina (aunque se me vengan encima todos los anestesios) 1-3 mg/kg 5 minutos antes.
2.- Lidocaína:
Coadyuva a la analgesia y disminuye el reflejo de tos
En algunos lugares lo describen en otros no, pero úsenla, más si no tienen opioide cerca, 1-1.5 mg/kg
Si tienen fentanil úsenlo a 1 y administren fraccionado e intercalado, dandole el mismo tiempo minimo 3 min
Coadyuva a la analgesia y disminuye el reflejo de tos
En algunos lugares lo describen en otros no, pero úsenla, más si no tienen opioide cerca, 1-1.5 mg/kg
Si tienen fentanil úsenlo a 1 y administren fraccionado e intercalado, dandole el mismo tiempo minimo 3 min
Dependiendo las condiciones del paciente habrá que usar aminas, atropina, beta bloqueadores pero eso es cosa aparte y no es la finalidad de esto.
4.- TIEMPO 0: HIPNOSIS Y PARALISIS:
Es la parte en la que más tenemos que poner atención, empezaré con los hipnóticos que es lo mas sencillo.
Se utilizan para dar hipnosis e inconciencia al paciente o sea dormirlo, generalmente todos tienen un tiempo de inicio de acción rápido
Es la parte en la que más tenemos que poner atención, empezaré con los hipnóticos que es lo mas sencillo.
Se utilizan para dar hipnosis e inconciencia al paciente o sea dormirlo, generalmente todos tienen un tiempo de inicio de acción rápido
Cuales hay, pues muchos, ketamina, etomidato, tiopental sin embargo los que más están disponibles son dos:
1.- Propofol (y no el que se toma)
Presentación 200 mg/20 ml o 10 mg/ml
Dosis: 1-2 mg/kg con la regla entre más analgesia menos dosis y al revés igual
Tiempo de inicio de acción: 15-20 segundos.
Presentación 200 mg/20 ml o 10 mg/ml
Dosis: 1-2 mg/kg con la regla entre más analgesia menos dosis y al revés igual
Tiempo de inicio de acción: 15-20 segundos.
Importante, causa hipotensión, si su paciente está chocado usen otra cosa o usen dosis muy muy bajas.
Su administración tiene que ser posterior a la del bloqueador neuromuscular, tratando de sincronizar el inicio de la hipnosis con la parálisis de los músculos respiratorios.
Su administración tiene que ser posterior a la del bloqueador neuromuscular, tratando de sincronizar el inicio de la hipnosis con la parálisis de los músculos respiratorios.
No tengo propofol,
2.- Midazolam
El viejo conocido de urgencias
Presentación: 15 mg/3 ml o 5 mg/ml
Dosis 0.2 a 0.3 mg/kg
Tiempo de inicio de acción 30 segundos
Recordar esto ultimo, tarda un poco más en hacer efecto
2.- Midazolam
El viejo conocido de urgencias
Presentación: 15 mg/3 ml o 5 mg/ml
Dosis 0.2 a 0.3 mg/kg
Tiempo de inicio de acción 30 segundos
Recordar esto ultimo, tarda un poco más en hacer efecto
Así que no, no es un ámpula y ya, si pesa el paciente 90 kg van a necesitar más de un ámpula, casi 2, por eso (y por otras cosas) los pacientes se mueven, así que siempre calculen los medicamentos por el peso del paciente, si son muy obesos por su peso ideal.
Y recuerden:
LOS HIPNOTICOS CAUSAN ESO, HIPNOSIS.
No dan analgesia, mucho menos relajación muscular.
LOS HIPNOTICOS CAUSAN ESO, HIPNOSIS.
No dan analgesia, mucho menos relajación muscular.
Y ahora nuestros fármacos estrella en secuencia rápida, los bellos y hermosos bloqueadores (sí bloqueadores, no relajantes ni que fuera condimento) neuromusculares.
Probablemente el tema que más me gusta en anestesia, pero esa clase será después.
Probablemente el tema que más me gusta en anestesia, pero esa clase será después.
Recordemos varios puntos de los BNM:
Existen dos tipos: despolarizantes y no despolarizantes.
Succinilcolina de los primeros y los "curonios" y "tracurios" en los segundos, particularmente hablaremos de 2, que son los indicados en ISR.
Existen dos tipos: despolarizantes y no despolarizantes.
Succinilcolina de los primeros y los "curonios" y "tracurios" en los segundos, particularmente hablaremos de 2, que son los indicados en ISR.
1.- Succinilcolina:
Presentación: 20 mg/ml
Dosis: 1.5 mg/kg (o sea se va a necesitar más de una)
Tiempo de acción: 45 segundos (en menos de un minuto el paciente esta paralizado casi por completo)
Duración: 5-10 minutos
Presentación: 20 mg/ml
Dosis: 1.5 mg/kg (o sea se va a necesitar más de una)
Tiempo de acción: 45 segundos (en menos de un minuto el paciente esta paralizado casi por completo)
Duración: 5-10 minutos
Ojo en los pacientes con hiperkalemia, falla renal o en riesgo de rabdomiolisis.
Causa fasciculaciones o mioclonias previo al efecto máximo por su caracter despolarizante.
Es el indicado para ISR sin embargo actualmente está poco disponible.
Causa fasciculaciones o mioclonias previo al efecto máximo por su caracter despolarizante.
Es el indicado para ISR sin embargo actualmente está poco disponible.
2.- Rocuronio:
Presentación: 50 mg/5 ml o 10 mg/ml
Dosis PARA SECUENCIA RAPIDA: 1-1.2 mg/kg
Inicio de acción: a esa dosis 45-60 segundos, similar a succinilcolina
Duración: 45 min a 1 hora
Presentación: 50 mg/5 ml o 10 mg/ml
Dosis PARA SECUENCIA RAPIDA: 1-1.2 mg/kg
Inicio de acción: a esa dosis 45-60 segundos, similar a succinilcolina
Duración: 45 min a 1 hora
Recordar que para los BNM no despolarizantes se tiene algo llamado DE95 (explicado en un tuit días previos) para una intubación normal necesitamos 2 veces la DE95 y para secuencia rápida 4 veces la DE95.
Cada bloqueador neuromuscular tiene su propia DE95 y farmacológicamente es posible realizar una secuencia rápida con cualquier fármaco, sin embargo los indicados son los dos previamente mencionados, si solo tengo vecuronio: Secuencia rápida 0.2 mg/kg, intubación normal 0.1 mg/kg
Recordemos que nuestro tiempo 0 es cuando comenzamos a administrar nuestro BNM, recmendación personal:
Después de la premedicación, administro mi dosis de BNM cuento 30 segundos y administro mi dosis de hipnótico.
Cuando el paciente cae en apnea, es cuando continuamos:
Después de la premedicación, administro mi dosis de BNM cuento 30 segundos y administro mi dosis de hipnótico.
Cuando el paciente cae en apnea, es cuando continuamos:
5.- Laringoscopía: +45''
Recuerden siempre: POSICIÓN Y ALINEACIÓN DE EJES
La almohada funciona pero NO EN TODOS LOS PACIENTES
El bulto abajo de los hombros mándenlo ALV obstruye mas.
Recuerden siempre: POSICIÓN Y ALINEACIÓN DE EJES
La almohada funciona pero NO EN TODOS LOS PACIENTES
El bulto abajo de los hombros mándenlo ALV obstruye mas.
Posición de olfateo
Desplazo lengua por la derecha
Entro en vallecula
EMPUJO HACIA ADELANTE Y HACIA ARRIBA
Y visualizo
Desplazo lengua por la derecha
Entro en vallecula
EMPUJO HACIA ADELANTE Y HACIA ARRIBA
Y visualizo
6.- Verificación de mi TET 60':
Capnografía, ausculto campos.
Recuerden que la mejor forma de verificar que estamos en traquea es: 1.- Ver que el tuvo pasa las cuerdas vocales y 2.- la capnografía, lo demás es complemento.
Capnografía, ausculto campos.
Recuerden que la mejor forma de verificar que estamos en traquea es: 1.- Ver que el tuvo pasa las cuerdas vocales y 2.- la capnografía, lo demás es complemento.
7.- Ventilación mecánica que eso es ooooooooootra cosa que necesita de clases enteras y que @DrSleep88 ya ha explicado.
En resumen:
1.- Siempre tengan todo listo y anticípense a lo peor
2.- Conozcan sus farmacos.
3.- Practiquen la laringoscopía
1.- Siempre tengan todo listo y anticípense a lo peor
2.- Conozcan sus farmacos.
3.- Practiquen la laringoscopía
Rapidamente:
Opioide+lidocaina -> 3 minutos -> Succinilcolina o Rocuronio -> 30 segundos -> propofol o midazolam ->15 segundos -> tubo.
Opioide+lidocaina -> 3 minutos -> Succinilcolina o Rocuronio -> 30 segundos -> propofol o midazolam ->15 segundos -> tubo.
Es obvio y no pretendo que sean expertos con un hilo de Twitter, pero espero les sirva al menos para identificar que puntos me falta conocer o que otros no sabía para estudiar.
Y recuerden que el que no lo practica no falla, y el que no falla lo aprende.
Y recuerden que el que no lo practica no falla, y el que no falla lo aprende.
Usen su EPP, cuídense mucho y cuiden a su equipo de trabajo, pero primordialmente cuiden a sus pacientes.
Cualquier duda me preguntan.
Cualquier duda me preguntan.
Y USEN OPIOIDES SIEMPRE!
*Cierra hilo*
*Cierra hilo*
