Thread by @artemisafinkel

“A pedido del publico” @ElFantasista_, @ValeVene, (y me permito copiar a @FabBallarini, ya que el tema surgió por culpa de un hilo suyo! Jaja!!)…con bastante demora: quería darle seriedad y bases de la evidencia científica para responder a sus inquietudes!(+)

(-) Me complace compartir con Uds:
“Nosotros, las cefaleas y la ergotamina (entre otros) de muchos preparados farmacéuticos antimigrañosos”. Las muchas y posibles soluciones a nuestro sufrimiento cefaleico! (+)

(-) 1) En primer lugar, hay más de 200 tipos de cefaleas (wow!), pero, con gran probabilidad, el 70-80% de la población tiene la más común de ellas: la “cefalea de tensión” o “cefalea cervicógena” (generada por contracturas musculares a nivel orocráneofacial y cervical)(+)

(-) Existen varios factores de riesgo y/o desencadenantes como el estrés, trastornos posturales muchas veces laborales (tareas de computación y escritorio por horas), falta de actividad física aeróbica, artrosis cervical, disfunción cráneo-cérvico mandibular, hábito tabáquico (+)

(-) y el exceso de café….Como casi todo en Medicina, no hay un agente causal específico: la multicausalidad siempre “va a la cabeza” (paradojalmente!). La investigación del dolor, y la investigación del dolor de cabeza en particular, durante el siglo XX,(+)

(-) ha generado un enorme volumen de literatura que promulga teorías, preguntas y respuestas temporales. Entre los eventos más importantes en la historia del estudio de la migraña entre 1910 y 2010, se encuentran: la introducción a la práctica clínica de la ergotamina (1918) (+)

(-) el estudio de los mecanismos de producción de las mismas, debido a la vasodilatación de arterias craneales y extracraneales (1938); la identificación de estructuras sensibles al dolor en la cabeza (1941); el estudio de la migraña como una “canalopatía”: (+)

(-) (enfermedades donde el problema son mutaciones genéticas y con ellas, el mal funcionamiento de canales iónicos en el organismo, como los de calcio, sodio, etc) , incluida la investigación desde la perspectiva genética (1996), el estudio de “paradigmas” de origen vascular,(+)

(-) inflamatorio, fallas de los neurotransmisores cerebrales (serotonina, entre ellos)….y el desarrollo de nuevos fármacos antijaquecosos!! (2000 – 2010).
- International Classification of Headache Disorders (ICHD) (3rd Edition) Guidelines. Cephalalgia 2018; 38,1: 1-211.(+)

(+)-Tfelt-Hansen PC.One Hundred Years of Migraine Research: Major Clinical and Scientific Observations From 1910 to 2010. Headache 2011;51(5):752-778.
- Pérez Cruz N, et al.Canalopatías, un nuevoenfoque en la fisiopatología del dolor. Rev Cub de Ped 2017;89:381.

(-) 2) Muchas veces, ante el dolor intenso y repetitivo, recurrimos a la automedicación con algunos de los medicamentos contra las jaquecas, que tiene bajo costo y se venden en farmacias sin mayores restricciones a pesar de ser –algunos!- altamente peligrosos (a no asustarse(+)

(-) y seguir leyendo, porfa!)…
3) Pocas veces recurrimos a los analgésicos comunes – paracetamol o ibuprofeno, por ej – porque la mayoría de las veces, la cefalea se vuelve tan intensa o rebelde, que estos fármacos ya no nos alivian casi nada…entonces…(+)

(-) ¿a qué recurrimos, si no hacemos la consulta correcta a un neurólogo experto en cefaleas (no todos lo son!) o a un experto en medicina del dolor…?
4) Vamos a los antijaquecosos ¿En qué radica el peligro? En que estos clásicos medicamentos son formulaciones farmacéuticas..(+)

(-) que combinan varios fármacos: generalmente dipirona o ibuprofeno, con cafeína y ergotamina.
-La ergotamina es un potente vasoconstrictor, que si bien alivia el malestar, puede provocar dos serios riesgos:a)la llamada “cefalea de rebote”, por la adaptación de los receptores(+)

(-) vasculares craneales y extracraneales (adrenérgicos alfa, serotonérgicos y dopaminérgicos) sobre los que actúa la ergotamina, de modo que si la ergotamina es suspendida (ej; luego de una dosis única o pocas dosis, pero dependiendo de la periodicidad de uso, la frecuencia (+)

(-) de nuestra cefalea y del tono vasomotor de base), esos receptores “mal acostumbrados” “protestan por el abandono”, y cada vez es necesaria una mayor dosis del fármaco para mantener un efecto analgésico y, por ende, la cronicidad del consumo: esto conduce, paradojalmente, (+)

(-) a una “cefalea crónica diaria” (otro tipo de cefalea, dentro de la Gran Clasificación aludida arriba); De hecho, muchos de los pacientes que “abusan” de la ergotamina, tienen esta cefalea instalada cuando llegan a la consulta, y ya no la cefalea primitiva;(+)

(-) b) la presencia crónica de la ergotamina en los vasos sanguíneos lleva a una disfunción y lesión anatómica de los mismos, con la probabilidad de generar vasculitis. Como los medicamentos no son “inteligentes”, no sólo producen vasoconstricción donde los necesitaríamos: (+)

(-) (pequeñas arterias cerebrales), sino en las arterias de todo el organismo, así que son un gran problema: no sólo para los pacientes sanos, sino mucho más para pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión, antecedentes de infarto, antecedentes de alt vasculares (+)

(-) cerebrales y otros trastornos. Incluso, no es tan infrecuente que puedan facilitar la aparición de un accidente cerebrovascular, o lesiones arteriales oculares.
- Miranda C. Migraña: El peligro de la automedicación. Diario La Nación de Chile, 6 de febrero de 2011. (+)

(-) - Fontanillas Garmilla N, Gómez JP, Colás Chacartegui R. Cefalea Crónica Diaria con Abuso de Analgésicos. Rev Clin Med Fam 2009; 2, (8):400-433.
- La Cafeína! - La cafeína es un buen analgésico para las cefaleas en general, pero por el contrario de lo que dice el refrán, (+)

(-) “lo que abunda, daña”. El exceso de café también constituye una habituación que conlleva cada vez a mayor consumo….hasta que el estómago dice “basta”, no? Como con algunos antiinflamatorios.
Es tan característico el efecto del café, que una de las cefaleas también...(+)

(-) muy frecuentes son las llamadas “Cefaleas del fin de semana”: ¿saben por qué? Porque estamos acostumbrados a tomar café en nuestros trabajos, en nuestras facultades, en los descansos, en las salidas a la salida de nuestro trabajo o estudio con amigos, etc…(+)

(-) Cuando llega el fin de semana, uno generalmente está en su casa o pasea, cambia de actividades, toma café solo en el desayuno…y asombrosamente, quizás al mediodía o a la tarde, aparece dolor de cabeza! (+)

(-) “¿Cómo puede ser que tenga dolor de cabeza justo ahora, que estoy tranquilo, que no tengo a mi jefe respirándome en la nuca, que estoy en casa descansando o incluso, durmiendo??!!”..Ya a esta altura imaginarán qué pasó: los receptores para el café (receptores adenosínicos)(+)

(-) “desnudos” de la molécula que los abriga durante toda la semana, “protestan” por la ausencia de la “bien amada cafeína”: otra “jaqueca de rebote”. Imaginen si a esto, le sumamos el hábito de tomar mucha cafeína también en exceso, con los medicamentos antijaquecosos…(+)

(-) - Alstadhaug KB, and Andreou AP. Caffeine and Primary (Migraine) Headaches—Friend or Foe? Front Neurol. 2019; 10, Art 1275:1-10.

(-) 5) Otros fármacos a los que se recurre por desesperación ante el dolor que no responde a nada, son los opioides. Es más: son los analgésicos que más se utilizan en los Servicios de Emergencias, ante un cuadro de cefalea aguda y refractaria, (+)

(-) para sacar rápidamente al paciente de la crisis de dolor. Algunos opioides, son de relativo fácil acceso mediante receta, como el tramadol o el dextropropoxifeno (klosidol NR), y pueden llegar a aliviar la crisis, pero ¡!ojo!!: no sólo no son fármacos adecuados (+)

(-) para el dolor de cabeza, sino que los mismos opioides tienen como efecto colateral la cefalea, entre muchos otros. Y encima, por cierto, pueden generar habituación. Ergo: “peor el remedio que la enfermedad”!!(+)

(-) Miller J, Koons L, Longyhore D. Opioid Free Treatment Algorithm for ED Headache Management: Effect on Revisit Rate. Am J Emerg Med 2020; 38(1): 28-32.
6)En suma, estos fármacos– antiinflamatorios, ergotamina, cafeína, opioides -mal administr/ prescriptos/autoadministr(+)

(-) autoconsumidos, pueden llevar al cuadro denominado “Cefalea por abuso de medicación” (MOH).Su tratamiento consiste en 1ro) llevar a que el paciente se deshabitúe, primero, del fármaco de abuso o exceso de uso; 2do) indicarle dos tipos de fármacos: preventivos de la cefalea(+)

(-) y de ataque, ante la crisis de cefalea. Es un tratamiento largo, se requiere adherencia al seguimiento (es decir, que el paciente no se harte, se escape y siga tomando Migral NR …), y esto ocurre cuanto más largo es el historial de este tipo de fenómeno…(+)

(-) pero este tratamiento que rinde sus frutos exitosamente!
-Westergaard ML, et al. Definitions of Medication-Overuse Headache (MOH) in Population-Based Studies and Their Implications on Prevalence Estimates: A Systematic Review.
Cephalalgia 2014;34(6):409-425.(+)

(-) de Goffau MJ, et al. The Effectiveness of Treatments for Patients With Medication Overuse Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain 2017;18(6):615-627.
- Fischer MA, and Jan A. Medication-overuse Headache (MOH).In:StatPearls [Internet]. Treasure Island 2020 (+)

(-) 7) Saben cuál es el agravante de esta situación? Que muchas veces, esta “cadena de catástrofes” no se inició en una verdadera jaqueca o migraña (donde el mecanismo común del dolor, entre muchos factores subcelulares y moleculares, es la vasodilatación de esas arterias (+)

(-) pequeñas cerebrales…por cuanto “un vasoconstrictor” pareciera intuitivo que aliviará el dolor), sino…en cefaleas de tensión u otros tipos, donde el dolor no es de mecanismo vascular! En jerga de la lleca: “sobre llovido, mojado”!!
8) FINALMENTE (por fin, Finkel!!!):(+)

(-) la clave es
- pedir una consulta con los profesionales que se dedican a diagnosticar y tratar estos cuadros,
- que se tipifique correctamente el tipo de cefalea que se sufre – por ej., si realmente es una jaqueca! - ,
- se lleve a cabo una deshabituación si es necesario,(+)

(-) - se reciba una prescripción racional de un fármaco preventivo o protectivo de base - entre los nuevos, los anticuerpos monoclonales - y uno o dos fármacos para usar en la crisis aguda de dolor: seguramente serán un antiinflamatorio con evidencia científica de efectividad (+)

(-) y seguridad y un medicamento que puede actuar sobre el componente vascular si está presente…pero jamás ergotamina!!!, sino algún fármaco del grupo de los “triptanos” (ojo, ya hay evidencia que su abuso también puede desarrollar el maldito MHO)!! (+)

(-) Podemos decir que, ganamos una batalla, pero la guerra, como la vida, continúa...
Vayan a su médico especialista en cefaleas!
No se automediquen!
Declaro mi ausencia de conflicto de intereses en este desarrollo (+)

(-) y pido mil disculpas por lo largo y detallista de algunos párrafos. Ojalá les guste, les sea de utilidad, y si les parece que vale la pena, retuiteen, jajaja!! (+)

(-) - Cameron C, Kelly S, Hsieh S-C, et al. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Headache 2015; 55 (suppl 4): 221-235. (+)

(-) - Ike C, Devine B. Cochrane Central Register of Controlled Trials
Cost-utility analysis of oral sumatriptan versus oral ergotamine/caffeine in the treatment of acute migraine attacks
Value in health, 2018, 21, S207‐ | added to CENTRAL: 31 October 2018 | 2018 Issue 10. (+)

(-) Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, et al. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain. 2019; 20(1): 1-33. (+)

(-)
- Gao B, Sun N, Yang Y, et al. Safety and Efficacy of Fremanezumab for the Prevention of Migraine: A Meta-Analysis From Randomized Controlled Trials. Front Neurol. 2020; 11, Art 435: 1-12.
FIN!!!!!

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