Thread by @A_Ra_Berlin

Новый тред научпопа и откровений будет о том, что сейчас происходит в мире фармакотерапии онкологии. Ведь несмотря на пандемию, раковые заболевания остаются 2. из главных причин смерти. Где реальные достижения, а где проблемы? Поехали...
who.int/news-room/fact…

Среди новых допущенных лекарств онкологические препараты в последние годы стабильно занимают первое место (примерно треть среди всех).
Только за время с 2014 по 2018 год было допущено 57 новых препаратов в 89 видах онкологии. А количество исследований растёт каждый год.

Стоит отметить, что среди новых препаратов не осталось цитостатиков (химиотерапии), что являлось многими годами раньше стандартом в лечении раковых заболеваний и сразу ассоциируется с онколигией. Почему?

Мы всё лучше понимаем механизм действия раковых заболеваний и реакции организма. Поэтому появляются более точные способы поразить злодея, не перебив при этом всё живое вокруг побочными эффектами. При этом растёт количество лекарств так называемой персонализированной медицины.

Становится понятно, что принцип действия терапии может быть например направлен на защитные клетки самого человека. Пример этому иммуноонкология, открытелям принципа которой (Эллисон и Хондзё) была вручена Нобелевская Премия в 2018 году. nobelprize.org/prizes/medicin…

Первые препараты на основе этого открытия появились в 2011 (Ipilimumab) и 2015 году (ингибиторы PD-1 Pembrоlizumab и Nivolumab). Препараты образно снимают с имунной системы тормоза и дают возможность бороться с раковыми клетками эффективнее и с меньшими побочными эффектами.

Про другой новый принцип действия клеточной терапии CAR-T я упоминал в другом треде. Тут всё сложнее: имунные клетки пациента извлекаются, индивидуально генетически модифицируются и вводятся обратно для борьбы с раковыми клетками.

https://twitter.com/ARa69982333/status/1305207859529920512?s=19

Другой пример новых принципов действия это препараты направленные на определенные мутации раковых клеток: например ингибиторы EGFR или ALK. Действие происходит через блокирование сигналов, что нужны для жизни раковых клеток.

Описанные выше и схожие им препараты стали в последние годы новым стандартом лечения в таких заболеваниях как меланома кожи или немелкоклеточный рак лёгкого. Они более эффективны (продлевают жизнь) и имеют лучше переносимые побочные эффекты, особенно в сравнении с химиотерапией.

А оптимальное лечение зависит от точной и обширной диагностики при помощи например:
- гистологии (проб тканей),
- цитологии (самих клеток),
- молекулярно-генетическое тестирования (на мутации в генах клеток рака).

Вот наглядный пример рекомендации по лечению немелкоклеточного рака лёгкого в поздней фазе от общества онкологов в Германии на данный момент. Думаю это общедоступно показывает, что выбор терапии напрямую зависит от обширной диагностики.

Один из новых типов лекарств допущен вообще вне зависимости от вида раковых опухолей, а при наличии определённой редкой мутации раковых клеток. Первый так называемые "tumor agnostic" препарат это Larotrectinib допущенный в 2019 в ЕС.
nature.com/articles/d4157…

Изучаются такой тип препаратов кстати в новых видах исследований, так называемых basket trials (корзинные исследования): много разных видов опухолей, но с одной общей мутацией. Из за редкости таких мутаций, исследования проходят без контрольной группы.

Звучит вполне оптимистично, но какие есть проблемы? Достижения в онкологии всё же пока ограничены на определенные виды заболеваний. Во многих других же (например рак желудка), таких явных прорывов не наблюдается. И если в терапии меланомы мы видим значительное продление жизни

и даже потенциал исцеления, то в других видах опухолей всё намного скромнее. Тут речь идёт о продлении жизни в пару месяцев при сопутствующих побочных эффектах.
Разница в возможностях и успехе терапии хорошо описана в статье LA Times... latimes.com/sd-no-cancer-m…

на примерах лечения 39. президента США Джимми Картера (диагноз меланома) и кандидата в президенты Джона Маккейна (глиобластома).

Критике подвержены так же и критерии, определяющие успех эффективности лекарств при их допуске. В онкологии это далеко не всегда продление жизни,...

а часто продление так называемой "выживаемости без прогрессирования". То есть время до прогресса рака или смерти пациента. Прогресс же обычно измеряется при помощи визуализации (томографии). Это важно, чтобы понять, есть ли ответ на терапию,
ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13776…

но спорно, приводит ли продление времени до прогресса рака к продлению жизни пациента. Упрощая можно спросить: а что имеет пациент с этого, если он живёт не дольше, да ещё с дополнительными побочными эффектами?

Частой критикой являются конечно и цены на лекарства, где стоимость лечения может достигать 100.000 евро в год и больше. Опять же возникает вопрос, сколько система здравоохранения может платить за среднюю продолжительность жизни в 3, 6, 12 месяцев? А за задержку прогресса рака?

При этом стоит учесть, что:
- дорогостоящие лекарства могут быть скомбинированы,
- иногда новые препараты не заменяют стандартную терапию, а добавляются к ней (add-on),
- так же препараты могут быть использованы в последовательности. Не помог один, может быть попытка с другим.

В целом затраты на лекарства в здравоохранение Германии остаются стабильными при 16% (41 млрд EUR) от всех затрат. Но как и в других странах, затраты на онкологические препараты относительно растут, так что цены онкологических препаратов остаются темой для регулирования.

Стоимость назначенной терапии в Германии перенимается мед. страхованием и пациент часто даже не знает о цене. Там где это не так, пациенту приходится отказываться от оптимальной опции или брать расходы на себя. Эта неприятная ситуация показана в начале сериала Breaking Bad.

В общем прогресс есть, но не везде и он стоит денег. Всем здоровья и до новых встреч!