Thread by @UCI_Toledo

Interesantes apreciaciones en esta reciente actualización del @NEJM acerca de las terapias de reemplazo renal en el fracaso renal agudo.

En el siguiente hilo os las resumimos.

#FOAMed
#hiloytal
#CriticalCare

nejm.org/doi/full/10.10…

Aunque los niveles elevados de urea y creatinina definen la progresión y la gravedad del FRA, su acumulación es paralela a la de metabolitos menos caracterizados que son los que principalmente median los efectos tóxicos de la uremia.

frontiersin.org/articles/10.33…

Aunque la tecnología y la seguridad de la terapia de reemplazo renal han mejorado notablemente, dicha terapia todavía está asociada con complicaciones graves, incluida la recuperación tardía de la función renal.

kireports.org/article/S2468-…

La terapia de reemplazo renal para el FRA se proporciona más comúnmente como hemodiálisis o hemofiltración, aunque la diálisis peritoneal ha experimentado un resurgimiento en áreas con poca disponibilidad de recursos.

nejm.org/doi/10.1056/NE…

La definición del FRA comúnmente utilizadas se recogen en las clasificaciones de KDIGO (2012) y RIFLE (2004).

Los hemofiltros utilizados generalmente están compuestos por membranas semipermeables de celulosa o polímeros sintéticos fabricadas como fibras huecas a través de las cuales se perfunde la sangre, lo que permite una gran superficie de intercambio (1 a 2,5 m2 ).

La terapia de reemplazo renal extracorpórea se proporciona como hemodiálisis intermitente convencional o prolongada o como una de las formas de terapia de reemplazo renal continua.

La terapia de reemplazo renal continua se desarrolló para mitigar el riesgo de inestabilidad hemodinámica durante la hemodiálisis intermitente.

El tratamiento continuo puede proporcionarse como hemofiltración continua, con eliminación de solutos por convección; hemodiálisis continua, con soluto aclarado predominantemente por difusión; o como hemodiafiltración continua, que combina aclaramiento difusivo y convectivo.

Las terapias convectivas se asocian con una mayor eliminación de sustancias de mayor peso molecular (1500 a 50 000 daltons), que teóricamente incluyen mediadores proinflamatorios.

Sin embargo, los puntos de corte para las membranas de hemofiltración estándar no permiten una depuración eficaz de las citocinas y las estrategias continuas no han reducido la mortalidad, incluso han empeorado el pronóstico en algunos casos.

ccforum.biomedcentral.com/articles/10.11…

Las principales indicaciones de inicio de TRR las resume esta figura.

La anticoagulación es útil para mantener la permeabilidad del circuito, pero puede aumentar el riesgo de hemorragia y, a veces, puede omitirse, en particular cuando la duración del tratamiento es más corta o se usan tasas de flujo sanguíneo más altas.

jamanetwork.com/journals/jama/…

Hay debate sobre si la terapia de reemplazo renal continua proporciona mejores resultados clínicos que la hemodiálisis intermitente. Estudios observacionales sugirieron ventajas del TRRC con respecto a la hemodinámica, supervivencia y recuperación.

karger.com/Article/Abstra…

Sin embargo, estos hallazgos no se confirmaron en ensayos controlados y aleatorizados.

Un metaanálisis tampoco encontró grandes diferencias.

cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.10…

Los pacientes con aumento de la presión intracraneal o edema intracerebral son susceptibles a la alteración de la perfusión cerebral por desequilibrio osmótico e hipotensión dialítica; por lo tanto, se prefiere la terapia continua para estos pacientes.

linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S…

Las principales modalidades de las TRR se resumen en la siguiente tabla.

Las posibles dos estrategias para el inicio de la TRR son: inicio precoz (preventivo), antes del inicio de complicaciones graves, o vigilancia clínica (inicio tardío) , con tratamiento diferido hasta que se presente una indicación objetiva.
journals.lww.com/ccmjournal/Abs…

Un metaanálisis no encontró beneficios en la iniciación temprana de la terapia.

linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S…

Y concluye que:

"El momento del inicio no afecta la supervivencia de los pacientes en ausencia de indicaciones urgentes. Retrasar el inicio, con una estrecha monitorización del paciente, podría reducirel uso de la TRR, con el consiguiente ahorro de recursos sanitarios.

Por lo tanto, la pregunta clínica real no es si la terapia de reemplazo renal debe iniciarse más temprano o más tarde, sino si en un momento específico debe iniciarse o diferirse.

Este problema se examinó recientemente en un RCTs que comparó el inicio moderadamente tardío de la TRR con un inicio aún más tardío en pacientes con FRA grave que no tenían una indicación objetiva para dicho tratamiento.

thelancet.com/journals/lance…

La estrategia de inicio moderadamente retrasado fue un nivel de Urea superior a 112 mg por decilitro u oliguria durante más de 72 horas), mientras que para la estrategia de un inicio más tardío, fue un nivel de Urea de 140 mg por decilitro (50,0 mmol por litro).

El análisis multivariable indicó una mayor tasa de mortalidad (odds ratio de muerte a los 60 días, 2,16 [intervalo de confianza del 95 %, 1,17 a 4,01]; P=0,01) con el mayor retraso en el inicio del tratamiento.

En relación a la intensidad de la terapia, ningún estudio mostró que la supervivencia mejoró cuando las tasas de flujo de efluentes con tratamiento continuo aumentaron a más de 20 a 25 ml/kg/h.

Estos resultados se confirmaron en un metanálisis a nivel de paciente de siete ensayos, que también mostró una recuperación tardía de la función renal con una terapia más intensiva.

academic.oup.com/ndt/article/33…

Para definir la recuperación del FRA en la práctica clínica, se utilizan varios criterios simples: reanudación de la diuresis o disminución espontánea del nivel de nitrógeno ureico en sangre, del nivel de creatinina o de ambos.

Los datos agrupados de siete estudios de intensidad de la terapia de reemplazo renal también mostraron una mayor dependencia de la diálisis en el día 28 en asociación con una terapia de reemplazo renal más intensa.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29186517/

Los datos sugieren una interferencia, impulsada por procesos proinflamatorios, entre la TRR y la recuperación de la función renal. Estos hallazgos podrían sugerir que la terapia de reemplazo renal actúa como un segundo golpe en un riñón ya enfermo.

onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jb…

Para ir concluyendo destacar que:

🚨Los ensayos controlados aleatorios y los metanálisis han demostrado que, en ausencia de complicaciones graves del FRA, se puede utilizar una estrategia de vigilancia atenta con tratamiento médico activo.

🚨Tal estrategia podría disminuir la demanda durante los aumentos repentinos de FRA como durante la pandemia.

El tratamiento continuo con flujos de efluentes superiores a 20 a 25 ml por kilogramo por hora o el tratamiento intermitente proporcionado con más de tres veces por semana, con una administración de dosis adecuada por tratamiento, no se asocia con mejores resultados.

Finalmente, excepto en raras circunstancias, no hay evidencia de que el tratamiento continuo sea superior al tratamiento intermitente o viceversa, lo que sugiere que el tratamiento particular utilizado debe basarse en la experiencia local y las consideraciones de personal.

Con estos acabamos el hilo y esperamos que si os ha gustado lo compartáis.