1/#AusGruenden: Hier mal wieder ein wenig #Fachwissen zur Nacht. In einem Tweet entspann sich die Diskussion, inwiefern die schmerzmedizinische Behandlung einer 78-jährigen Patientin mit #PostZosterNeuralgie optimiert werden könne. Zum Einsatz kamen bislang: Mirtazapin 15mg
2/zur Nacht, Paracetamol 500mg 3x2, Amitriptylin 25-10-25mg, Metamizol 4x1g sowie Tilidin ret. 100/8mg 3x tgl. Zunächst einmal Grundsätzliches zur #postherpetischenNeuralgie (Nervenschmerz nach Gürtelrose). Grund der Erkrankung ist immer ein zuvor stattgefundener Kontakt des
3/Organismus mit dem #VarizellaZosterVirus. Varizellen? War da nicht was? Ja. Windpocken. Heißt übersetzt: Eine Gürtelrose kann per Definition nur ein Mensch bekommen, der vorher schon einmal die Windpocken hatte. Da die „Durchseuchung“ mit Windpocken in meiner und früheren
4/Generationen aufgrund der hohen Kontagiosität recht hoch war (inzwischen existieren ja Impfstoffe sowohl gegen Windpocken als auch gegen die Post-Zoster-Neuralgie), ist die Anzahl der möglichen Herpes-Zoster-PatientInnen in der Gesellschaft recht hoch. Non-Fun-Fact: ich selbst
5/war auch mal betroffen, recht unschön im Versorgungsgebiet des N. trigeminus, 2. Ast. Aber lassen wir das. Nach überstandener Windpocken-Erkrankung „übernachten“ die Viren in den zugehörigen Ganglien (typischerweise denen, die die kleinen, nicht ummantelten Nervenfasern
6/(die wiederum für Temperatur- und Schmerzweiterleitung zuständig sind) versorgen. Im Fall einer Immunschwäche (z.B. Stress, Chemotherapie, gell@DocOnco?, Immunsuppression z.B. bei rheumatoider Arthritis) erwachen die Biester dann zu neuem Leben, nachdem sie oft über Jahrzehnte
7/in den Ganglien geschlummert haben. Die PatientInnen verspüren zunächst ein Jucken bis Brennen, erst ein bis zwei Tage später zeigen sich dann die für diese Erkrankungen typischen Herpesbläschen, im Übrigen strikt an Hautdermatome (also den Bereichen, die die unterschiedlichen
8/#Spinalnerven versorgen) gebunden. Zwar können auch mehrere angrenzende Dermatome betroffen sein, nie hingegen einige „übersprungen“ werden.
Mittel der Wahl ist nun, die Biester (Viren) an ihrer Replikation (d.h. Verbreitung, Vermehrung, etc.) zu hindern. Daher kommen dann
9/Virustatika (das Gebräuchlichste ist Aciclovir) zum Einsatz, die genau diese Aufgabe übernehmen. Aufgrund der nicht so dollen Galenik müssen diese Substanzen eigentlich immer öfter am Tag (manchmal bis zu 5x) eingenommen werden. In vielen Fällen bilden sich dann die quälenden
10/Symptome zurück, bei gut 40% der Betroffenen persistieren hingegen die (neuropathischen) Brennschmerzen. Aufgrund der schon beschriebenen Aufgaben der betroffenen Nervenfasern erklärt sich dann auch einfach, warum die PatientInnen über ein Brenngefühl und
11/Berührungsempfindlichkeit (Allodynie) im betroffenen Areal klagen.
Soviel zum Hintergrund. Nun zur Therapie. Wie schon beschrieben, sind NERVEN betroffen, d.h. bei der Auswahl der medikamentösen Therapie müssen Substanzen gewählt werden, die diesen Ort adressieren, sog.
12/„Nervenschmerzmedikamente“. Derer gibt es unterschiedliche. Im Wesentlichen zählen als sog. First-Line-Medikamente bestimmte Antidepressiva (daher wie oben beschrieben vermutlich das Amitriptylin in unserem Fall), aber auch Antikonvulsiva (Medikamente gegen Epilepsie). Die
13/gängigsten Vertreter hier sind Gabapentin (Einnahme i.d.R. 3x/Tag) und Pregabalin (2xige Einnahme/Tag). Letzteres hat – bei entsprechenden Vorerkrankungen ein gewisses Abhängigkeitspotential, weshalb es bei PatientInnen mit Suchtanamnese nicht zum Einsatz kommen sollte. Bei
14/78-Jährigen hingegen sehe ich das eher leidenschaftslos, insbesondere, da Pregabalin den großen Vorteil hat, keinerlei Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu haben, was bei der Polypharamzie im Alter ein nicht unwichtiger Faktor ist. Im obigen Fall fehlen mir die
15/Antikonvulsiva. Ich würde – alters- u. nierenfunktionsabhängig mit 2x25mg Pregabalin beginnen und – bei guter Verträglichkeit – rasch steigern. Höchstdosis sind 600mg / Tag, die aber kaum jemand wirklich benötigt. Gabapentin macht etwas häufiger Magenschmerzen, dazu noch die
16/3xige Einnahme / Tag -> nicht das Medikament meiner Wahl. Als Antidepressivum kann (!) man Amitriptylin wählen, es hat jedoch so mannigfaltige Nebenwirkungen (hier mein #Tread dazu:), dass ich es bei betagten PatientInnen nicht mehr einsetzen würde. Mein Favorit ist in der Tat
17/Duloxetin (CAVE, dafür nicht zugelassen, aber über einer richtigen Post-Zoster-Neuralgie kann man schon mal depressiv werden *zwinkerzwonker*), beginnend mit 30mg, Erhaltungsdosis – je nach Talspiegelbestimmung ca. 60mg. CAVE aber hier: viele Wechselwirkungen aufgrund der
18/Verstoffwechselung über CYP2D6 und CYP1A4 (d.h. man muss sich schon die Begleitmedikation genauer anschauen). Opioide sind sog. „Third-Line-Therapie“, ich würde vermutlich aufgrund des Wirkmechanismus Tapentadol (Palexia®) wählen, da es auch neuropathisch wirksam ist.
19/Mirtazapin kann drin bleiben, es wirkt zwar nicht gegen die Nervenschmerzen, hat aber eine gute Schlaf-anstoßende Wirkung ohne Abhängigkeiten zu verursachen.
NACH Abheilung der Hauteffloreszenzen bieten sich noch zwei weitere (brilliante) Behandlungsoptionen an: 1) Topisches
20/Lidocain-Pflaster (Versatis®) verbleibt für 12 Stunden auf der Haut und wirkt durch die örtliche Anwendung des örtlichen Betäubungsmittels Lidocain gut schmerzstillend, wirkt aber nur, so lang es auf der Haut ist. 2) Topisches Capsaicin (Wirkstoff aus der Chilischote) –
21/Pflaster (Qutenza®) welches die dünnen betroffenen Nervenfasern aufgrund des hohen Capsaicin-Gehaltes „degenerieren“ lässt. Hört sich schmerzhaft an – ist es auch – zumindest am Tag der Anwendung. Das lässt sich aber mit Kühlen und kaltem Abbrausen ganz gut überstehen.
22/Qutenza ist allerdings was für Profis, d.h. die Behandlung erfolgt durch den (geschulten) Verordner. Je nach Behandlungsort am Körper verbleibt das Pflaster 30 (Füsse) oder 60 Minuten (alle anderen Regionen) auf der Haut und wird danach mit gewissen Vorsichtsmaßnahmen wieder
23/entfernt. Eindrucksvoll der Effekt: Viele PatientInnen berichten über eine 3-6monatige deutliche! Schmerzreduktion, aus meiner Erfahrung kann ich sagen: ich habe weit über 200 PatientInnen behandelt, die wenigstens (unter 2 %) kamen zu einer erneuten Behandlung, weil der
24/Schmerz nicht ausreichend gut kontrolliert war.
Noch abschließend ein Wort zur Medikation aus dem Beispiel: Zum Einsatz kommt dort u.a. auch #Paracetamol. Neben der bescheidenen Wirksamkeit (NNT > 6, d.h. man muss mindestens 6 PatientInnen mit Paracetamol in der angegebenen
25/Dosierung behandeln, damit mindestens einer eine Schmerzreduktion um die Hälfte angibt) spricht die nicht unerhebliche Lebertoxizität sowie die fehlende Wirksamkeit bei Nervenschmerzen m.E. gegen den Einsatz von PCM bei dieser Indikation. Fortsetzung folgt:-)
26/Ebenfalls nicht neuropathisch wirksam und daher in diesem Fall (eigentlich) nutzlos: Metamizol (Novalgin®). Würde ich auch nicht einsetzen. So, und wenn Ihr das bis jetzt gelesen und verstanden habt, würdet Ihr mit diesen Ausführungen wohl auch
27/ eine Prüfung bei mir zur Speziellen Schmerztherapie bestehen. #Cheers, #EinHerzfürSchmerz
Den Link zum #Amitriptylinthread hänge ich noch an, hier noch ein Link zu den "Dermatomen":
de.wikipedia.org/wiki/Dermatom_…
28/ Hier isser: Der #Amitriptylin-Thread:-)
Danke für's Folgen und danke für Euer Interesse am #schönstenFachderWelt!

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