Intentaré trasmitir por aquí algunas d las ideas d mi taller "Captura del conocimiento biomédico: claves para una terapia epistémica" en el estupendo congreso #CongrésCapçalera celebrado esta semana en Barcelona vía @capcalerabcn donde fui representando a @nogracias_eu (25 tuits)
El taller parte de un diagnóstico: el conocimiento biomédico se encuentra en una profunda crisis lo que está generando una gran marea de fondo que afecta especialmente a la ciencia generalista propia de la medicina de familia puesto q su efecto sobre la práctica clínica es mayor
Esta crisis es multi-causal y para su análisis utilizo el esquema modificado de Reichenbach para estudiar el conocimiento científico q separaba contextos de descubrimiento, justificación y aplicación 
El contexto de descubrimiento contemporáneo es la Techno-Science (tb llamada Ciencia Modo 2 o Ciencia Post-Académica). Se han introducido los mecanismos de mercado y políticas d fomento d la iniciativa privada con el objetivo de conseguir más eficiencia social y mejor innovación
Las consecuencia de este modelo, tras 40 años, están siendo globalmente muy negativas para los fines de la medicina: mala ciencia, mala innovación, mala evaluación, sobreutilización...
... problemas de seguridad e ineficiencia de los presupuestos de investigación y sanitarios
Las razones d este daño son diversas pero se resume en la PRIMERA CAPTURA del conocimiento biomédico: la del mercado y los intereses comerciales y su estrategia compleja d influencia política, regulatoria, cadena de conocimiento (investigación, difusión y aplicación) basada en ..
...el éxito del modelo y la hegemonía económica conseguida por la industria farmacéutica, tecnológica y de la salud y su apuesta por un modelo centrado en el cabildeo político, la propaganda y las relaciones públicas. Hay mucha bibliografía académica desde el 2005
Existen soluciones que no impugnan el modelo tecnocientífico que podemos agrupar en la idea de GOBERNANZA: equilibrar la iniciativa privada con una inteligente inversión en investigación pública, nuevos mecanismos para premiar la innovación dif. a las patentes, mejor regulación.
... transparencia en los procesos de fijación de precios, introduciendo criterios de interés público @noessano_org y de los ensayos clínicos #AllTrials , independencia organizaciones científicas y de los profesionales #NoGracias
Además d la captura del mercado (contexto de descubrimiento), existe una segunda captura q conoceremos tras analizar el contexto de justificación. La racionalidad en medicina es causal y las causas se explican mediante mecanismos y frecuencias y
La edad de oro de la investigación biomédica ha estado definida por un pluralismo evidencial que integraba mecanismos y frecuencias. De hecho, Bradford-Hill, padre del ensayo clínico y los estudios epidemiológicos, defendió siempre unos criterios de causalidad mixtos
Sin embargo, desde los años 80 se ha ido imponiendo un monismo evidencial centrado en el frecuentismo y, especialmente, el ensayo clínico. Hay varias razones para esto entre las que está el interés de la industria
La consecuencia más importante es la pirámide d las evidencias que establece una jerarquía no justificable del ECA ni epistemológicamente (Stegenga en su Medical Nihilism) ni clínicamente (Greenhalgh). Hay una vuelta al pluralismo evidencial (tesis de Russo-Williamson) debido a:
Limitaciones del reduccionismo genómico, nuevas metodologías de investigación (network medicine) q recuperan el holismo, la incierta validez interna de los ECAs y herramientas de síntesis (maleabilidad) q no justifica su hegemonía...
...el debilitamiento del juicio clínico y la imposición implícita de un pensamiento algorítmico que no es válido para la mayoría de las demandas en atención primaria o las necesidades de los enfermos crónicos
Ha habido intentos como GRADE para romper la pirámide pero con fuerte preeminencia del ECA. El pluralismo evidencial exige juicio para ponderar las evidencias dependiendo de la pregunta, cuadrangular la investigación con la i.cualitativa y completar con la perspectiva pos-normal
La SEGUNDA CAPTURA del conocimiento (tras el análisis del contexto de justificación) es la del ENSAYO CLÍNICO y su pirámide de las evidencias. La tercera captura tiene que ver con el contexto de aplicación. ¿Cómo aplicar el conocimiento científico?
Es el problema de la EXTRAPOLACIÓN. La causalidad hegemónica frecuentista nos da resultados medios en muestras experimentales que no reflejan la heterogeneidad de los pcts. que atendemos en las consultas. La MBE defiende una extrapolación directa muy poco sofisticada
Filósofas de la ciencia como Nancy Cartwright (escuela de Stanford) o el grupo @Cause_Health en su monografía "Rethinking Causality, Complexity and Evidence for the Unique Patient" están abordando soluciones al riesgo empírico d la extrapolación directa (TERCERA CAPTURA)
Proponen desarrollar la "Teoría disposicionalista de la causalidad" de Rani Lill Anjum y Stephen Mumford para la clínica. Este enfoque defiende q no es posible asumir en las decisiones clínicas individuales q existan 2 enfermos iguales, que sea posible la extrapolación directa
A pesar de las llamadas a individualizar las decisiones con los pacientes lo que se acaba haciendo es una cadena de extrapolaciones. El Disposicionalismo defiende que la singularidad causal ha de ser contemplada como norma...
Esto implica dar una categoría similar al conocimiento científico (no monista, plural), al conocimiento individual del enfermo q tiene el profesional (donde la longitudinalidad es esencial) y a su narrativa (el enfermo nos da las causas).
El disposicionalismo es una reflexión epistémica q explica la paradoja de la AP: los profesionales de AP son disposicionalistas en su práctica (pero con cierto complejo d inferioridad y sin ser conscientes) y por eso obtienen mejores resultados agregadamente q los especialistas
Sin comprender las 3 capturas (mercado, ensayo clínico y extrapolación directa) con un análisis crítico d los contextos de descubrimiento, justificación y aplicación del conocimiento, no es posible abordar soluciones: gobernanza, pluralismo evidencial y disposicionalismo causal
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