Thread by @ingrid8511

Hoy vamos a hacer un hilo del artículo publicado en el @NEJM #pancreatitis. agressive or moderated resuscitation in acute pancreatitis. Y vamos a ver Sí todo el ruido qué a generado es justificado o no.

Estudio multicéntrico abierto de grupos paralelos aleatorizado controlado para buscar superioridad. Se aleatorizaron 18 centros en 4 países ( India Italia México y España).

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda de acuerdo a Los criterios revisados de Atlanta(2/3 dolor abdominal aumento de la lipasa o de la amilasa 3 uln o signos de pancreatitis en la imagen). No > de 24 hs después del inicio dolor y diagnóstico no > de 8 hs

Se excluyeron pacientes que tenían pancreatitis moderada severa o severa (shock falla respiratoria o falla renal), antecedentes de ICC, TA no controlada hiper o hipo natremia hiperkalemia hipercalcemia. tiempo de vida estimado <1año, pancreatitis Crónica ERC cirrosis descompensad

Aleatorización uno a uno estratificada por centro presencia o ausencia decir presencia o ausencia de hipovolemia al inicio

agresiva: bolo 20 ML/kg--> 3ML/kg/h.
3hs revaluación: sobrecarga: dism o stop lev.
12, 24, 48 y 72 hs:
- hipovol bolo de 20 ML --> 3ml/kg/h+ bolo de 20 ML/kg si GU< de 0.5 cc/kg/h o TAs < de 90
- normovol infusión de 1.5 ML/kg/h stop a 48hs si VO.
- sobrecarga: stop 48hs o vo

Moderada: bolo 10 ML/kg-->si hipovol:1.5 ML/kg/h
Stop o dism sí sobrecarga
Reevaluacion:12 24 48 72 hs:
- hipovolemia bolo 10 ML/kg/h--> l de 1.5 Ml/kg/h. bolos adicionales de 10 ML/kg
- normovolemia 1.5 ML/kilo/hora. Stop 20 hs si tol VO.
-sobrecarga stop infusión 20 si tol vo

Objetivo primario (mi primera critica es un objetivo intermedio) desarrollo de pancreatitis moderadamente severa o severa en hospitalizacion ( complicaciones locales disfunción renal hipotensión pafi < 300)
Secundarios FOM, hospitalización tiempo UCI, días de UCI soporte nutri.

Objetivos de seguridad sobrecarga de líquidos dificultad respiratoria.
Se calcula una muestra de 744 pacientes 372 en cada grupo para tener un poder del 80% y detectar una diferencia de 10 puntos porcentuales partiendo de una incidencia de pancreatitis moderada severa del 35%

Análisis por intención a tratar normalidad con shapiro Wilks. variables continuas con t de student o mann Whitney test, categóricas con chi cuadrado análisis ajustado por estratificación con cochrane mantel

aleatorizaron pacientes de mayo de 2020 a septiembre de 2021. 249 pacientes 122 en agresivo y 127 en moderado se realizó el primer análisis interino el grupo de agresivo recibió 7.8 litros Comparado con 5.5 l en las primeras 48 horas

Edad promedio 56 años, 50% de mujeres, causa biliar en el 65% vs 55%, disfunción renal 35%. En el grupo de agresivo 29% vs 22% en el grupo de moderado tenían Sirs y el 50% tenía hipovolemia.

Aunque no se logró el objetivo de disminuir 10 puntos porcentuales el objetivo primario, ocurrió el 22.1% de los pacientes en agresivo Comparado con el 17.3% del grupo moderado riesgo relativo ajustado de 1.3 intervalo de confianza 0.78 a 2.18y p 0.32.

Pero la p no da dirán algunos el valor de p asume Ho como correcta para la distribución de la muestra en el test estadístico. es decir cuáles son los valores para el test desde todas las posibles muestras de una población en la cual HO se mantiene

Es la probabilidad de obtener el resultado del test al menos tan extremo como el resultado observado en la muestra original bajo Ho, por lo tanto no es la probabilidad de que la Ho sea verdadera ni que el efecto observado sea por la aleatorización. Entonces...

Falla orgánica múltiple 7.4% versus 3.9% con un riesgo relativo ajustado de 1.23 intervalo de confianza 0.47 3.23 las complicaciones locales 20% versus 16% falla respiratoria 7.4% versus 2.4% pancreatitis necrotizante 13.9% versus 7.1% mayores ingresos a la UCI

En los resultados de seguridad ser agresivo con los líquidos lleva a mas sobrecarga. 88% de los casos requirió diuréticos y 8% requirió inotropia. la sobrecarga se desarrollaba a las 34h en el grupo agresivo. En los subgrupos no habían suficientes pacientes para hacer un análisis

Que el análisis interino haya parado el estudio, hace que no se tenga el poder suficiente para evaluar los resultados. sin embargo la diferencia de 7 puntos porcentuales no se puede ignorar y hacer un estudio para intentar tener el poder estadístico puede llevar a hacer daño

La imposibilidad para cegar a los investigadores hace que se puedan generar bias. Este estudio solo Aplica para los pacientes con pancreatitis leve pero estoy segura que fisiopatológicamente los de severas pueden tener mayor FOM si colocamos líquidos agresivos.

Mi bottom line: Aunque como buen internista Sigo pensando que el volumen del moderado es demasiado, ese estudio Abre las posibilidades para Ser aún más restrictivos en el caso de pancreatitis y solo dar lo justo y necesario.

Espero que si les gusta el resumen lo compartan le den like y pongan sus puntos de vista. Con amor niñita.