Thread by @Akurag2

Vous savez pourquoi les avions sont le mode de transport le plus sur du monde ?

Car dans l'aéronautique, en cas d'accident :

On ne cherche plus des coupables.
On cherche des défaillances.

🧶 THREAD 🧶
Sur ce que l'aéronautique peut apporter de mieux a notre société. ✈️🚁

Ce thread sera en deux partie :
- Une première qui présentera une application de la culture juste en prenant exemple d'une enquête du BEA.

- Une seconde sur pourquoi notre monde politique s'en porterai mieux si il appliquait cette méthode.

Pour illustrer cette culture juste, on va prendre un rapport du bureau d'enquête et analyse. (BEA) organisme en charge des enquêtes en cas d'incident ou d'accident aéronautique.

Mon choix se port sur le crash d'un Agusta 109, a Monaco le 18 décembre 2008.

On va commencer par un peu de contexte.
Cet Agusta 109 (F-GXDF) est un hélicoptère de transport de VIP.

L'hélicoptère est sur la plateforme décolle, puis au moment ou l'hélico sort de la plateforme, il perd de la hauteur

Le pilote essaye de faire demi tour.
Mais fini sa course dans les filets de sécurité.
En contrebas.

Aucune perte humaine. L'hélicoptère est salement amoché et est déclaré crashé. Il ne revolera pas (on reviendra a la fin du thread sur ce qu'il est devenu)

Rapide présentation de ce qu'est un A109.
C'est un hélicoptère leger bimoteur (cela aura son importance.)
Italien de la firme Agusta ( qui est maintenant agusta westeland.)
Produit a 700 exemplaires.
Il est polyvalent, le SAMU en loue quelques uns (SAMU rouen en photo)

Du point de vue du pilote qu'est ce qui c'est passé ?
Il a décollé, et au moment de sortir de la plateforme il ressent une perte de portance (force vers le haut créé par les pales.)
et décide de revenir vers la plateforme, puis la suite on la connait.

Rapide sondages de prédiction.
Qu'est ce qui est arrivé ?

Et donc qu'est qui a menée reellement mené a ce crash ?
Donc notre A109 est un bimoteur. Et sur le tableau de bord on peut les mettre en 3 position différentes. OFF, IDLE (ralenti), FLIGHT (vol)

Pour que l'hélicoptère vole, il faut que les deux moteurs soit en FLIGHT.

Normalement au début de la séquence d'allumage le pilote passe les moteurs sur IDLE puis au moment de décoller les passer sur FLIGHT.

néanmoins par mégarde, le pilote va laisser un des deux moteurs sur IDLE.

Grace a l'effet de sol (effet augmentant la portance lorsque l'aéronef et proche du sol) l'hélicoptère réussit a décoller de quelque mètre.

néanmoins au moment où l'hélicoptère sort de la plateforme, il perd l'effet de sol. En manque de puissance l'hélicoptère va descendre.

Il est facile de s'arreter la, de dire que c'est une erreur humaine, puis point.

Mais c'est a ce moment la que rentre la culture juste.
On va allez plus loin et se poser la question du pourquoi cette erreur est arrivée ?

l'enquête conclura sur deux choses qui ont contribué:

La première est qu'une procédure "moindre bruit" etait en essai. elle consistait entre autre a accéléré le décollage. Le pilote a décidé de la respecter. cette accélération a pu mené a une erreur d'étourderie.

La deuxième est que l'hélicoptère n'était pas équipé d'une alarme de "Bas régime rotor" qui aurait prévenu le pilote. Cette alarme existait sur certains A109 mais pas sur celui la.
la modification n'était pas obligatoire. (remarque je ne sait pas si elle l'est actuellement)

Voila la conclusion complète.
Elle va bien plus loin, que le simple "Le pilote a merdé".

La responsabilité du pilote n'est pas éludé, mais ce n'est pas l'alpha et l'oméga de l'enquête. l'humain n'est qu'un facteur parmi tant d'autres.

Fin de la première partie,
En deuxième partie on ira plus dans l'implication politique, qu'aurait l'utilisation de cette méthode.

Pourquoi IL FAUT L'UTILISER, quel est le role du politique et de l’exécutif ?
Pourquoi son role est différent de celui de la justice ?

Post scriptum
Chose promise chose du. que devient le F-GXDF ?
qu'est il devenu après l'accident ?
après l'accident il fut réglementairement considéré comme crashé et donc aucune de ces pièces n'avait le droit de volé.
malgré le fait qu'il est en bon état général

Il fut revendu a un lycée, ou il est utilisé par des Bac pro, BTS et mentions complémentaires #aéronautique en tant que objet de TP.

Et de manière illégale comme lieux de sieste confortable durant les récrée (les sièges sont en cuirs et en velours.)

Votre serviteur y a passé un exam, et plusieurs heures de sa vie dessus.
je l'ai aimé, je l'ai haïs. Mais il me manque comme la plupart des aéronefs de ce hangar. (j'en ai eu un en PP twitter même si je vous l'ai cachés. PP qui est toujours ma PP discord d'ailleurs).
#flysafe

j'ai oublié de citer mes sources pour les images et pour les infos :
bea.aero/fileadmin/docu…
et moi même pour la partie "l'hélico maintenant".
nouvelobs.com/societe/200812…
slideplayer.fr/slide/1289876/
sonicboom.aero/2008/10/13/tpe…

Please @threadreaderapp unroll this one ☝️