שרשור מקצועי טכני לחובבי תעופה!
אתמול פרסם ה @NTSB מסמך תגובה לדו"ח האתיופי לתאונת ה #737MAX. בתאונה נספו 157 איש מהם 2 ישראלים.
השרשור מביא את עיקרי טענות ה NTSB.
נזכיר, בארוע עם ניתוק המטוס מהמסלול קיבל הקברניט #Stick_Shaker עקב פגיעה במד זוית התקפה שמאל (כנראה ציפור)...
1/10
אתמול פרסם ה @NTSB מסמך תגובה לדו"ח האתיופי לתאונת ה #737MAX. בתאונה נספו 157 איש מהם 2 ישראלים.
השרשור מביא את עיקרי טענות ה NTSB.
נזכיר, בארוע עם ניתוק המטוס מהמסלול קיבל הקברניט #Stick_Shaker עקב פגיעה במד זוית התקפה שמאל (כנראה ציפור)...
1/10
...קבלת סטיק שייקר בניתוק הוא אירוע מפתיע ומטלטל אשר יכולות להיות לו סיבות שונות כמו תקלה, פגיעה פיזית במד ז"ה (מה שהיה), טעויות בחישובי משקל המראה, ביצועי המראה, מצב מדפים וכו'.
למעט 2 הראשונות הסיבות האחרות המוזכרות הן באחריות הטייסים ומשקפות טעויות בהכנת המטוס...
2/10
למעט 2 הראשונות הסיבות האחרות המוזכרות הן באחריות הטייסים ומשקפות טעויות בהכנת המטוס...
2/10
...ומשמעותן כי יתכן שהמטוס בדרך להזדקר. לכן בנוסף להתמודדות עם המצב המתהווה המחשבה של הטייסים כי יתכן והם אחראים למצב הקשה מוסיפה עומס ותחושת אשמה המקשה על הטיפול בחירום.
את השלב הזה עברו הטייסים האתיופים בהצלחה, זיהו שהמטוס שהמטוס מטפס ומתרחק מהקרקע...
3/10
את השלב הזה עברו הטייסים האתיופים בהצלחה, זיהו שהמטוס שהמטוס מטפס ומתרחק מהקרקע...
3/10
...וקיפלו גלגלים ומדפים ב Sequence. כאן ההערה הראשונה של ה NTSB, מניתוח נתוני הקופסה השחורה עולה כי בעקבות הפגיעה במד ז"ה שמאל בניתוק התקיימו כל התנאים להופעת תקלות (ולכן כנראה הופיעו) #AIRSPEED_DISAGREE ו #ALTITUDE_DISAGREE.
ביצוע נוהל החירום (#NNC) לתקלות אלה...
4/10
ביצוע נוהל החירום (#NNC) לתקלות אלה...
4/10
...היה מפנה אותם לחירום #AIRSPEED_UNRELIABLE המנחה על ניתוק ט"א ו A/T ובסיכוי גבוה היה מונע את התאונה בהמשך הדרך. בדו"ח האתיופי אין כל התייחסות לסוגיית הופעת ההתראות לתקלות ואי התייחסות הצוות להן...
5/10
5/10
...עם סיום קיפול המדפים החל ה #MCAS לקזז את ציר העלרוד של המטוס מהר קדימה (עקב התקלה בז"ה שמאל). החזקת המטה לאחור ואו קיזוז חשמלי אחורה עוצרים את הריצה קדימה של המקזז. הצוות ביצע זאת מספר פעמים אך לא התמיד בכך ולא ביצע את נוהל החירום המתאים ולכן ה MCAS המשיך לקזז קדימה...
6/10
6/10
...כאן הערה חשובה נוספת של ה NTSB, צוות הטייסים היה צריך לזהות את ריצת המקזז קדימה, לכאורה ללא סיבה, כתקלת #RUNAWAY_STABILIZER ולבצע את ה #MEMORY_ITEMS הנדרשים של התקלה מיד, ואח"כ לפתוח את ה NNC ולתפעל את התקלה המתאימה...
7/10
7/10
...ביצוע פעולות אלה היה בסיכוי גבוה מונע את התאונה, בסופו של דבר המטוס התרסק משילוב של ריצת המקזז קדימה והמהירות הגבוהה אליה הגיע המטוס עקב אי ניתוק המצערת האוטומטית (A/T). ביצוע אפילו אחד מנהלי החירום שהוזכרו היה מנתק את המצערת האוטומטית או את המקזז (או שניהם)...
8/10
8/10
...והמטוס היה בסיכוי גבוה נשאר בר שליטה והתאונה נמנעת. הדו"ח האמריקני טוען כי אין בדו"ח האתיופי כל דיון בתפקוד הצוות, בעבודת הצוות, קבלת החלטות, ניהול הקוקפיט, CRM, חלוקת מטלות וכו'.
דיון כזה הוא כמעט תמיד חלק מרכזי בכל דו"ח ודאי כאשר לטייסים חלק מרכזי בהתפתחות האירוע...
9/10
דיון כזה הוא כמעט תמיד חלק מרכזי בכל דו"ח ודאי כאשר לטייסים חלק מרכזי בהתפתחות האירוע...
9/10
...בסופו של דבר בכל דו"ח בטיחות ובעיקר בהקשר של תפקוד אנשים, מאד חשוב לנסות להבין לא רק מה קרה אלא בעיקר *מדוע קרה*! רק כך ימנע האירוע הבא.
לסיום, אין בשרשור זה כדי להקטין מאחריות בואינג וה FAA באשר לכשלים בתכן וביישום של מערכת ה MCAS שהייתה הגורם המרכזי לאירוע.
שב"ש.
10/10
לסיום, אין בשרשור זה כדי להקטין מאחריות בואינג וה FAA באשר לכשלים בתכן וביישום של מערכת ה MCAS שהייתה הגורם המרכזי לאירוע.
שב"ש.
10/10
• • •
Missing some Tweet in this thread? You can try to
force a refresh
