Thread by @pauli_alin

Infektioepidemiologian dosentti Jussi Sane kirjoitti Helsingin Sanomien mielipidekirjoituksessa 3.11.2022 otsikolla "Pandemian opeista puhutaan, mutta opimmeko mitään?" tinyurl.com/ncucttns

Yksi opetus on, että akateemisen kansanterveystieteen (engl. public health) sisäiset koulukuntakiistat ovat siirtyneet osaksi julkista keskustelua ja yhteiskunnallista päätöksentekoa.

Kansanterveystiede ei ole tältä osin poikkeus sosiaalitieteiden joukossa: valtio-opissa, sosiaalipolitiikassa, taloustieteessä jne. kilpailevien koulukuntien ilmiö on yleisesti tunnustettu osaks tieteiden sisäistä debattiaja tieteen ja yhteiskunnan välistä vuorovaikutusta.

Esimerkiksi kansantaloustieteessä eri tieteellisten koulukuntien erilainen suhtautuminen velkaelvytykseen ja koulukuntien debatin siirtyminen tieteen areenoilta talouspolitiikkaan on tuttua. Tältä osin kansanterveystiede on nyt liittynyt muiden sosiaalitieteiden joukkoon.

Mutta mitä kansanterveystieteen koulukunnat ovat?

Kansanterveystieteessä on vuonna 2023 kaksi  pääkoulukuntaa. Nimitän ensimmäistä koulukuntaa kansan terveystieteeksi. Tämä koulukunta on ensisijaisesti kiinnostunut kansan (eli ihmisten) terveydestä. Perinteinen 1900-luvun kansanterveystiede edustaa tätä koulukuntaa.

Nimitän toista koulukuntaa instituutioiden terveystieteeksi. Tämä koulukunta on uudempi ja se on ensisijaisesti kiinnostunut instituutioiden terveydestä. Tämän koulukunnan edustajille, institutionalisteille, ihmisten terveys on instituutioiden terveyden sivutuote.

Ihmisten ja kansan terveys ei ole instutionalisteille lähtökohtaisesti huono asia, mutta sen tulee olla seurausta instituutioiden terveydestä: kansaterveystiede ja -työ joka tuottaa kansan terveyttä suoraan “instituutioiden ohi” on institutionalisteille epäilyttävää.

Yhteiskuntatieteissä termi instituutio viittaa yhtäältä organisaatioihin ja toisaalta sosiaalisia kollektiiveja sääteleviin normeihin. Uusi instituutioiden terveystiede on kiinnostunut molemmista: organisaatioiden terveydestä ja normien terveydestä.

Dosentti Sanen teksti Helsingin Sanomissa edustaa erittäin uskollisesti instituutioiden terveystieteen koulukuntaa, joten käytän sitä esimerkkinä kuvaamaan instutionalistien ajatusmaailmaa.

Ensimmäinen instituutio, jonka terveydestä instituutioiden terveystiede on kiinnostunut on terveydenhuoltojärjestelmä: sairaalat ja muut terveydenhuolto-organisaatiot. Dosentti Sane kuvaa tätä kiinnostusta kirjoituksensa ensimmäisessä kappaleessa:

“--koronavirusepidemia on laajasti jo selvässä laskussa ilman merkittäviä toimia – pois lukien riskiryhmiin kohdistuvat rokotukset. Etenkin pandemian aikana kertyneen väestöimmuniteetin seurauksena terveydenhuollon kuormitus on odotetusti ollut huomattavasti vähäisempää.” (Sane)

“Terveydenhuollon kuormitus” onkin keskeinen institutionalistien kiinnostuksen aihe. Keväällä 2020, keskeiseksi tavoitteeksi Suomessa ja muissa institutionalistisen koulukunnan vaikutuspiirin maissa otettiin terveydenhuoltojärjestelmän toimintakyvystä huolehtiminen.

Kts. esim. Suomen koronanhallinnan hybridistragiat, joissa kaikissa pyritään keskeisenä tavoitteena “turvaamaan terveydenhuollon kantokyky” (esim. Hybridistrategia I, 6.5.2020, s. 1).

Keskeinen toimenpide terveydenhuoltojärjestelmän toimintakyvystä huolehtimiseksi oli pandemian alussa vuonna 2020 tartuntakäyrän madaltaminen, englanniksi flatten the curve.

Käyrän madaltamistavoite perustuu insinööreiltä lainattuun ideaan kysyntähuippujen tasaamisesta ja toisaalta institutionalistien omaan oletukseen, että epidemian aikana tapahtuva tartuntojen määrä on vakio eikä siihen voi vaikuttaa ilman rokotteita.

Rokotteet ainoana ratkaisuna -oletuksen perusteella instituutioiden terveystiede katsoo, että ainoa asia mihin ihminen voi koronan kaltaisessa pandemiassa vaikuttaa ilman rokotteita on tartuntojen määrän ajallinen säätely.

Tilanteessa, jossa rokotteita ei ole, tartunnat tulisi institutionalistien mukaan pyrkiä ajoittamaan niin, että ne eivät tapahdu samaan aikaan, koska samanaikaisesti tapahtuvat tartunnat romahduttaisivat terveydenhuoltojärjestelmän, erityisesti sairaalat.

Tämä ajatus on instituutioiden terveystieteen kovaa ydintä: päätöksenteon tehtävä on varjella instituutioiden - tässä tapauksessa sairaaloiden - toimintakykyä. Tämä on ensikuulemalta mitä järkevin ajatus.

Mutta: instituutioiden terveystieteen logiikan mukaan terveydenhuoltojärjestelmän toimintakyvystä huolehtiminen riittää tavoitteeksi. Tämän logiikan mukaan terveydenhuoltojärjestelmän kantokyky on yhtä kuin kansan terveys: sairaaloiden toimivuus on yhtä kuin terve kansa.

Tämä ajatus on vanhan kansanterveystieteen näkökulmasta hölmö: sairaala ei ole kansa. Entä tauti, joka ei aiheuta sairaaloiden kuormitusta lainkaan (mikä tahansa tauti, johon ei ole olemassa sairaalassa annettavaa tepsivää hoitoa), mutta kuitenkin tuhoaa kansan terveyden?

Mitä yhteiskunnan tulisi tehdä tällaisen taudin suhteen? Kovan linjan institutionalistien mukaan ei mitään: instituutiot eivät ole uhattuna.

Vanhan kansanterveystieteen näkökulmasta tämä on mieletön ajatus: kansan terveyden tuhoavalle taudille on totta kai tehtävä jotain: kansanterveystieteen raison d'etre on suojella kansan terveyttä.

Valtavirta-institutionalistitkin ovat oletettavasti tästä samaa mieltä - kansan terveyden tuhoavalle taudille olisi syytä tehdä jotain. Mutta institutionalistien mielestä korona ei ole tällainen tauti.

Dosentti Sane:

“Virus jatkaa kiertoaan aaltoillen kuten lukuisat muut hengitystieinfektiot. Kriisivaihe on joka tapauksessa ohi ja on nähdäkseni ollut jo pidempään".

Instituutioiden terveystiede näkeekin koronan hengitystieinfektiona muiden joukossa. Korona ei voi tuhota kansan terveyttä, koska muutkaan hengitystieinfektiot eivät tee niin.

Koronan näkeminen hengitystieinfektiona on kuitenkin vanhan kansanterveystieteen näkökulmasta turhan suppea: SARS-CoV-2 virus voi tammikuussa 2023 olemassa olevan tutkimuksen mukaan aiheuttaa vaurioita muuallekin kuin hengitysteihin.

Se, että institutionalistit eivät ota kantaa tällaiseen tutkimukseen puhuessaan hengitystieinfektiosta voidaan katsoa huonoksi tieteelliseksi käytännöksi: ilmiön tieteellisessä määritelmässä on syytä ottaa kantaa olemassa olevaan tutkimukseen perustuvaan tietoon ilmiöstä.

Tästä näkökulmasta olisi helppo leimata kaikki institutionalistit epätieteellisiksi puoskareiksi.

Parempi ja tieteenhistoriallisesti perustellumpi selitys ehkä on, että instutionalistit ovat koulukuntansa vankeja: instutionalistinen koulukunta ei anna yksittäisille tieteenharjoittajille lupaa kiinnittää huomiota seikkoihin, jotka tuhoaisivat koulukunnan perusolettamukset.

Joka tapauksessa viruksen (tai oikeastaan sen aiheuttaman taudin) määrittely pelkäksi hengitystieinfektioksi voi aiheuttaa ongelmia kansan terveydelle. Jos tauti nimittäin onkin jotain muuta kuin hengitystieinfektio mutta sitä on sellaisena torjuttu, on ratkottu väärää ongelmaa.

Tämä on sikäli hölmöä, että oikea ongelma ei poistu mihinkään sillä, että ihminen ratkoo väärää ongelmaa.

Suppean taudinmäärityksen mukaisesti institutionalistit näkevät kuitenkin, että “kriisivaihe” on ollut ohi jo kauan, siitä lähtien kun sairaaloihin on mahtunut lisää potilaita

Tämä on sekä suppean taudinmäärityksen että institutionalistien yleisempien tavoitteiden näkökulmasta täysin loogista: valtakunnassa on kaikki hyvin niin kauan kun sairaaloissa on tilaa.

Suomessakin pandemian aikana toistuvasti esitetty vaade sairaala- ja tehohoitopaikkojen lisäämisestä kansanterveydellisenä toimenpiteenä voidaankin nähdä institutionalistisen terveystieteen koulukunnan viitekehyksessä loogisena ja mielekkäänä.

Kun tavoitteena on instituutioiden terveys, se lisääntyy, kun instituutioille annetaan lisää resursseja. Vaade on kuitenkin vähemmän looginen ja  mielekäs, jos tavoitteena on kansan terveys, joka ei ole suoraan riippuvainen instituutioiden kuten sairaaloiden terveydestä.

Pitäisikö tavoitteena sitten olla kansan terveys? Tätä kysymystä ei institutionalistien mukaan tarvitse edes esittää, eivätkä he sitä esitäkään: instituutioiden terveys riittää.

Sane kuvaa oikeita kysymyksiä (ja oikeita kysyjiä!)  kirjoituksensa kolmannessa kappaleessa:

“[Kansalaisten] ei yleisesti tarvitse käyttää huolienergiaansa koronavirukseen. Alan viranomaisille, tutkijayhteisölle sekä poliitikoille kuitenkin alkaa – tai olisi jo pitänyt alkaa – seuraava vaihe, jossa tavoitteena on oppia kaikki mahdollinen pandemiavasteesta.---

Tämä tulee tehdä läpinäkyvästi ja moninaisia ääniä kuunnellen. Mikä oli kustannusvaikuttavaa testausta? Mitkä seurantaluvut tuottivat hyödyllistä tilannekuvaa? ---

--Miksi kouluja suljettiin lähiopetukselta? Mitä hyötyä ja haittaa harrastustoiminnan rajoittamisesta oli? Missä olosuhteissa ja minkälaisista maskeista todella on merkittävää hyötyä? Kysymyksiä riittää, ja laadukasta näyttöä on toistaiseksi niukasti.” (Sane)

Institutionalistien mielestä oikeita kysymyksiä ovat pandemiavasteeseen liittyvät kysymykset. Oikeita kysyjiä ovat “alan viranomaiset, tutkijayhteisö ja poliitikot,” eli sellaiset viranomaiset, tutkijat ja poliitikot, jotka jakavat institutionalistien näkemykset.

Sane antaa ymmärtää, että on olemassa myös toimijoita, jotka eivät näkemyksiä jaa, mutta että he ovat väärässä.

Väärässä olevia toimijoita ovat Sanen mukaan sellaiset,  joille “olisi jo pitänyt alkaa” pandemian seuraava vaihe, jossa koronasta ei tarvitse olla huolissaan. Koronasta ei tarvitse olla huolissaan, koska institutionalistit eivät ole huolissaan, koska sairaaloissa on tilaa.

Huolissaan oleminen on institutionalistien mielestä yleisemminkin ottaen virhe, ja huolestuminen kansan terveydestä osoittaa amatöörimäistä epätieteellisyyttä.

Sanen ei onneksi tarvitse kuitenkaan viettää aikaansa amatöörien kanssa, sillä hän viettää aikaansa institutionalistien kanssa:

Sane:
“Seuraava viruspandemia tulee varmasti. Olen johtanut useita pandemiavastearvioita eri Euroopan maissa, istunut alas monialaisten asiantuntijoiden kanssa ja keskustellut siitä, mikä heidän mielestään on mennyt hyvin, mikä huonosti ja mihin tulee jatkossa panostaa.---

---Tiivistäen: isot haasteet ovat etenkin liittyneet henkilöstöresurssien niukkuuteen ja vajavaiseen koulutukseen (hoitopuolen lisäksi epidemiologisen analytiikan suhteen),---

---säännöllisesti veitsenterällä olevaan terveydenhuollon kapasiteettiin, vajavaiseen valmiuskulttuuriin mukaan lukien harjoitusten puute, puutteelliseen terveydenhuollon digitalisaatioon sekä päätöksenteon päällekkäisyyksiin ja heikkoon koordinaatioon. ---

--Haasteet eivät ole uusia, vaan näitä on vuosien varrella tuotu useasti esiin. Juurisyiden korjaamiseen ei ole riittänyt poliittista mielenkiintoa.” (Sane)

Henkilöstöresurssit, koulutus, epidemiologinen analytiikka, terveydenhuollon kapasiteetti, valmiuskulttuuri, terveydenhuollon digitalisaatio, päätöksentekorakenteet ja prosessit.

Näiden instituutioiden terveydestä huolehtiminen on institutionalistisen koulukunnan mielestä keskeinen tulevaisuuden haaste. Entä kansan terveys? Siitä @SaneEpi ei sano mitään, sillä kansan terveys ei ole instututionalisteille kiinnostavaa.