Thread by @simonwakter

Okej, dags för lunch och en liten tråd om ambulanssjukvård då.

Denna studie har fått mycket uppmärksamhet, men baserat på formuleringar i studien och vad jag själv känner till om ambulanssjukvård har jag några frågetecken.
🚑🧵

https://twitter.com/AgnesWold/status/1638277072899526679

För och främst en liten friskrivning - jag är varken expert på nationalekonomi eller ambulanssjukvård (däremot har jag av olika anledningar från tidigare liv en del insyn).

Jag kan naturligtvis ha missförstått, så ta med en nypa salt. Men jag hoppas på att bidra till diskussion.

Däremot är jag expert på energi och där har ekonomiska studier ofta omfattande svagheter och problem, framförallt då de ofta saknar koppling till den fysiska verkligheten och därmed inte alls tar hänsyn saker som t.ex. flaskhalsar i elöverföring eller tillståndsfrågor.

Dessutom tycker jag att ekonomiforskare ofta drar långtgående slutsatser från dessa ekonomiska studier och modeller. Detta är naturligt, eftersom det finns stora incitament för forskare att komma med "rejäla" resultat, inte minst med "privata" uppdragsgivare.

Detta var min bakgrund till att jag hajade till, men nog med misstänkliggörande nu.

Vad ser jag för problem med studien?

Det första jag reagerade på är de *extremt* starkt formulerade slutsatserna.

Rubriken hos IFN lyder "Betydande nackdelar med privat ambulanssjukvård".

Även formuleringen av slutsatserna är väldigt starka -
"This hypothesis is corroborated by descriptive and anecdotal evidence..."

och

"...patients are as good as randomly assigned to ambulances".

Dessutom skriver de att

"Our confidence that we have estimated the causal effects on efficiency and quality is supported by a credible design."

Att prata om kausala samband med sådan självsäkerhet i en observationsstudie (som detta är?) tycker jag gör att alla bör dra öronen åt sig.

Jag förstår inte hur man alls kan dra sådana självsäkra slutsatser om kausalitet från denna studie.

Se bifogad bild för förklaring.

Utöver detta finns ett antal faktorer som jag inte vet hur forskarna har tagit hänsyn till.

Här ska tilläggas att jag inte lusläst hela studien, men jag har läst deras svenska sammanfattning och delar av studien. Så här kommer några av dessa faktorer.

1⃣ En betydligt större del av ambulanserna i offentlig regi är inställda, dvs har sämre täckning och kommer inte fram alls. Hur mäts detta?

2⃣ Offentliga ambulanser har också sämre responstid. Eftersom SOS Alarm (som skickar ambulanser) mäts på respons blir urvalet inte alls slumpmässigt eftersom de vet vilka ambulanser som svarar snabbt och snabbt finns tillgängliga.

2⃣ (forts.)
Forskarna beskriver detta, men tar inte hänsyn till hur SOS utvärderas.

Den snabbare responstiden gör kanske även att man får svårare fall, dvs patienturvalet blir en faktor.

3⃣ Bemanningsmässigt borde ålder inte spela roll men privata ambulanser får fler timanställda eftersom man alltid rullar sina ambulanser (enligt upphandling) istället för att parkera dem och ställa in körningar som regionen gör vid personalbrist.

3⃣(forts.) Hur mäter man då hur många som dör för att ingen ambulans kom överhuvudtaget?

4⃣ I upphandlad verksamhet mäts flertalet aspekter som man inte alls mäter för motsvarande verksamhet i regionens egen regi.

T.ex. var Falck i utvärdering snabbare, billigare och med betydligt färre avställda ambulanser.

5⃣i 🇸🇪ambulansvård ökar kraven på kompetens och teknik hela tiden. Det finns krav på minst en och ibland två specsyrror i bilen, vars kompetens sällan behövs då de flesta larm inte är prio ett. Det gör att man kanske övervårdar på plats istället för att snabbt komma till akuten.

5⃣ (forts.)
Det kan också bidra till att öka personalbrist på akuten eftersom spec-syrror är en bristvara. Vissa internationella studier pekar på att snabbhet till sjukhus är viktigast för överlevnad.

6⃣En annan sak som forskarna resoneras om (men bristfälligt) är kostnader.

Om man mäter olika verksamheter som drivs med helt olika förutsättningar för resurser så blir en jämförande studie knappast så jämförande.

Enligt forskarna kostar ambulanser i regionens regi 24% mer.

Jag tycker alltså att det finns flera faktorer som man inte tagit hänsyn till. Framförallt innan man gör så pass långtgående uttalanden om orsakssamband som studien faktiskt gör.

"All models are wrong, some are useful" är ett bra motto. Jag vet inte om denna studie och modell för utvärdering verkligen har på benen för att helt avfärda privat ambulanssjukvård, som både forskarna och många som läst den verkar göra.

Nu har jag lite mer tid, så ska försöka ge fler synpunkter och svar där @KnutssonDaniel var vänlig och tog sig tid att svara.
Jag har också läst mer av studien (från IFN:s sida), men eftersom den är 79 sidor får jag medge att jag fortfarande inte läst hela

https://twitter.com/KnutssonDaniel/status/1638641500119527430?s=20

1. Inställda ambulanser syftar på ambulanser som aldrig körs.

Från tidigare upphandling under tiden 2009-2016 fanns vitesklausuler men den dessa tillämpades inte. Både privata och regionens utförare hade ambulanser ståendes tills "kunden" klagade.

1. (forts.)
Min bild är att kunden inte hade samma tendens att klaga på regionens egna ambulanser.

Idag är läget helt annorlunda med krav på 99.5% tillgänglighet, vilket följs upp strikt varje månad med vite om man inte klarar av det. 2009-2016 tillämpades detta ej.

2.
8 sekunder är enligt er studie 8%, det är inte en försumbar skillnad.

Privata ambulanser är också 61 sekunder snabbare (även det 8%) snabbare till patienten.

3.
Så ni har dokumentation som visar att regionen har fler ambulanser stående.

Det borde isåfall belasta de privata ambulanserna ytterligare, som får ta fler körningar.

Ingen patient blir utan ambulans, men väntetider påverkas.

4.
Innan man lade ut en del av utförandet på privata aktörer fanns i princip ingen mätning alls. Det är mycket tydligt att ambulanssjukvården förbättrats genom att man började mäta.

4. (forts.)
Man måste naturligtvis inte lägga ut en del av utförandet för att mäta. Men det är ett faktum att ambulanssjukvården idag är bättre och kostnadseffektivare, varav en del av det är tack vare att man börjat mäta och följa upp (om än ej perfekt).

5. Ingen kommentar.

6. Naturligtvis är det stor skillnad mellan en aktör som vet att de alltid har kostnadstäckning (regionen) och en som konkurrerar med andra aktörer (där det även, framförallt tidigare, fanns en hel del prisdumpning).

6.
Det handlar om att göra en bra upphandling, det är möjligt (och görs) även för ambulanssjukvård. Mer om det senare.

7.
Man kan inte ursäkta (överdrivet) långtgående slutsatser med "vi är nationalekonomer".

Innan jag går in på nya saker ska jag säga att jag fortfarande inte förstår hur de kontrollerar för prio och svårare fall utan att osäkerheterna fullständigt drar iväg, även om detta görs - som @ManneGerell påpekat.

https://twitter.com/ManneGerell/status/1638579746446405632?s=20

Nu till några nya synpunkter och problem med studien:

1 (ny).

Enligt medicinska riktlinjer får en patient inte lämnas i hemmet utan att man först kontaktat pre-hospital läkare, detta är en läkare som sitter hos SOS alarm.

Det förs idag statistik varje vecka över hur ofta läkarstöd kontaktas och hur många patienter som stannar.

I denna statistik finns så vitt jag vet ingenting som pekar på att någon privat aktör lämnar fler patienter än vad AISAB (regionens ambulansföretag) gör.

2 (ny)
I patientsäkerhetsarbetet ser man att yngre medarbetare i större grad följer medicinska riktlinjer och i större grad åker med patient till sjukhus än äldre medarbetare, som kanske till större del baserar sin bedömning på klinisk erfarenhet.

Yngre medarbetare har också en färskare och bättre utbildning, eftersom utbildningen förbättras och uppdateras över tid.

Förklaringsmodellen att yngre medarbetare skulle lämna fler patienter håller inte.

3 (ny)

Vad gäller kollektivavtal har alla ambulansföretag samma avtal och samma veckoarbetstid. Under den studerade perioden 2009-2016 fanns jour bland privata men det finns inte längre.

Det är vanligt att flera timanställda hos privata utförare är fast anställda hos AISAB (regionens företag).

Det är alltså samma sjuksyrror som överlappar mellan både privata och offentliga.

Det har hänt att personal avskedats när det blivit känt att de jobbar för många pass hos olika utförare. Genom bristen på sjuksköterskor är det vanligt att man kan ta extra pass för att tjäna väldigt bra med extra pengar.

4 (ny).

Det finns egentligen inget incitament att lämna patient i hemmet eller att underdiagnosticera. Däremot följs det upp om patienten behövt en ny ambulans.

Enda situationen är om det är precis innan slutet på ens pass och man vill gå hem. Idag vet SOS alarm inte om en ambulans är på väg att avsluta sitt pass och man kan alltså få ett mycket komplicerat fall 5 minuter innan man ska gå hem.

5 (ny)

Idag finns betydligt högre krav på kompetens och kompetensutveckling än tidigare, t.ex. genom antalet utbildningsdagar per år.

Förklaringsmodellen om lägre kompetens håller alltså inte heller, annat än möjligen historiskt.

Ett problem för många regioner har varit prisdumpning och därför har man infört kvalitetskrav.

6 (ny)

Det går att göra bra upphandlingar. Ett exempel är Östergötland, som har all ambulans utlagd på privata och som under lång tid varit ledande för t.ex. hjärtstopp osv.

De flesta regioner väljer dock att behålla ett distrikt i offentlig regi.

Andra regioner (som Västra Götaland) har all ambulans i egen regi.

Det hade varit relevant att försöka jämföra olika regioner med olika upplägg för att avgöra om det är skillnader i upphandling som kan göra skillnad.

7 (ny)
Det kan nämligen finnas flera alternativa förklaringsmodeller:

- det kan inte uteslutas att effekten i studien beror (delvis) på att offentliga ambulanser skärper sig pga konkurrensutsättningen.

- effekten kanske beror på upphandlingsformen, där samma privata aktör bara kan få 3 av 5 områden. Då kanske övriga 2 roterar mellan två helt inkompetenta aktörer som drar ned snittet. Eller andra aspekter av upphandlingen (som skiljer mellan regioner).

- kostnaderna för ambulansvården hade kanske varit dramatiskt högre om den inte konkurrensutsatts. Man borde kunna jämföra två regioner för att kolla detta, t.ex. Västra Götaland som kör allt själva?

- ambulanserna överlappar till viss del, men kör den absoluta majoriteten inom sina egna områden. Det finns sju stycken områden i Stockholm där:

Samariten har 2 i norr.
AISAB (regionen) har 2 i Stockholm mitt.
Falck har 3 i Stockholm söder.

En förklaringsmodell för t.ex. Södertälje och söderort skulle kunna vara att man har fler körningar till personer som påverkas av socioekonomiskt/psykosocialt utanförskap eller språkbarriärer. Då kan det vara svårt att övertala patient att följa med.

Man måste kunna skilja mellan att lämna hemma på patientens begäran eller av annan anledning.

Jag har otroligt svårt att se hur man klarar osäkerheter samtidigt som man kontrollerar för alla dessa faktorer.

Sammanfattning - Det finns en lång rad olika alternativa förklaringar till den observation samt faktorer som jag anser att man inte har kontrollerat för i studien.

Mot bakgrund av detta tycker jag det är extremt tveksamt att göra så pass långtgående slutsatser som forskarna gör.