Thread by @Gemma__LG

Hoy toca nuevo hilo de #Neurofrikerío. En esta ocasión nos vamos a centrar en la semiología de la exploración para localizar a que nivel se sitúan lesiones medulares. ¡Hilo va!

Para localizar la lesión en "altura" tenemos varias herramientas de exploración. Microresumen de las más típicas y luego vamos a las menos conocidas (de ahí lo de Neurofrikerío)

Lo primero es lo que te cuente el paciente. Muchas veces te dicen directamente "noto acorchado desde el ombligo para abajo, como una banda desde donde comienza el cambio en la sensibilidad".

Eso es lo que llamamos el nivel sensitivo, que lo evidencias en la exploración viendo donde cambia la sensibilidad. Aquí dejo la tipica foto de los dermatomas.

Para orientarse puntos clave:
T4 pezones
T 8 final de costillas
T 10 ombligo

En los pacientes que tienen afectación exclusiva motora es más difícil ver donde está la afectación sobre todo en niveles torácicos. Es necesaria una buena exploración de balance muscular y recordar (aka mirar en una chuletilla) qué músculos son inervados por cada raíz.

Algo tipiquísimo para continuar: el signo de hofman para las mielopatías cervicales. Consiste en flexionar ligeramente la primera falange del tercer dedo del paciente y ver como se realiza una flexión involuntaria del pulgar y primer dedo. Mirad el vídeo mejor:

Fuente del video previo:

Tromner es similar, en vez de flexionar se extiende la falange y se produce el mismo movimiento.
Ojo: ambos dos indican lesión de vía piramidal, no es obligatoriamente medular.

Otro de los típicos es el reflejo cremásterico que nos habla de lesiones a nivel L1. Consiste en la palpación a nivel de la zona interna del cuadriceps superior. Se levanta el testículo ipsilateral. Mejor ved el vídeo.

Fuente del vídeo previo:

Otro clásico es el reflejo bulbocavernoso anal que ayuda en el diagnóstico del síndrome de cola de caballo (esto es la afectación de las raices terminales que salen de la médula). Su ausencia puede indicar afectación de estas raíces.

En este vídeo (animación) se explica como se realiza.

Hasta aquí es lo típico, ahora vamos a los truquillos que menos gente conoce, de ahí lo de #Neurofrikerío ¿Sabéis lo que es la disociación de los reflejos cutaneoabdominales?

Es altamente probable que conozcáis los reflejos cutaneoabdominales superficiales, ¿pero sabíais que hay también reflejos cutaneoabdominales profundos?

Los reflejos cutaneoabdominales superficiales se sacan tocando y arrastrando una aguja por los cuatro cuadrantes adyacentes al ombligo. Mejor va video, que explicarlo con palabras es más difícil.
Fuente del vídeo:

Lo normal es lo que ocurre en el video, el ombligo se mueve hacia donde se realiza la maniobra porque se contraen los músculos abdominales de ese lado.
Cuadrantes superiores: T8, T9 y T10
Cuadrantes inferiores: T10, T11 y T12

Por tanto si no te sale por ejemplo el cutaneoabdominal superior derecho y el resto sí, indica afectación de T8, T9 o T10 derecha. Si no te salen ninguno de los superiores probablemente afectación medular bilateral a ese nivel.

Los reflejos cutaneoabdominales profundos se sacan con el martillo de reflejos, percutiendo esos mismos cuadrantes periombligo.
Si se contraen los músculos abdominales es que están presentes.

Ojo, un 30% de la población sana NO tiene reflejos cutaneoabdominales. Así que si te estas autoexplorando y no los sacas, no te preocupes.

Cuando en un paciente vemos que sí tiene reflejos cutaneabdominales profundos pero NO superficiales, nos indica que tiene una lesión medular por encima de T6. Mirad el vídeo incluido en este artículo de neurology:
n.neurology.org/content/98/2/e…

Otro gran desconocido es el test del supinador invertido que nos puede ayudar en el diagnóstico de la mielopatía cervical. Consiste en realizar el reflejo braquiorradial y observar que los dedos se flexionan. Mirad el vídeo:

Fuente del vídeo previo:

¿Por qué ocurre esto? La ausencia de contracción del músculo braquiorradial + hiperactividad de los músculos flexores de los dedos producida por una respuesta de segmentos inferiores cervicales. Si vemos esto en un paciente, pensar en lesiones cervicales nivel C6.

Esto me permite introducir el siguiente punto de la exploración: los reflejos invertidos (mi parte favorita 🙈)

Es la misma lógica que con el test del supinador invertido, de hecho algunos lo llaman reflejo braquiorradial invertido. Si al percutir un reflejo hace el movimiento contrario al que debería--> reflejo invertido. Busca la lesión sabiendo qué raíz da lugar a ese reflejo.

Ejemplo de reflejo triccipital invertido, mirad el vídeo:
Lesión en C7!

Pongo el enlace al tuit para hacer patria (que en twitter también se puede aprender mucho)

https://twitter.com/ProDdx/status/1305493358152790020?s=19

Ahí va un articulo de Neurology con vídeo (de los que me gustan a mí 🧐) para que veais otro ejemplo y recordeis el signo de wartenberg también, del que hable en el hilo de debilidad de miembro superior.
n.neurology.org/content/98/10/…

Aquí el tuit el cuestión del hilo de debilidad de miembro superior en el que hablaba de este signo:

https://twitter.com/Gemma__LG/status/1556717481284304900?s=20

Aquí un ejemplo similar pero con el reflejo rotuliano, otro artículo de Neurology con vídeo:

n.neurology.org/content/early/…

Y el tuit con el que descubrí el artículo, para que cale lo de que con twitter se puede aprender mucho:

https://twitter.com/AshuPJadhav/status/1691191845504847874?t=Kl3PjeHLcnr9yQKkdOXgog&s=19

Para que los reflejos invertidos aparezan tiene que producirse la afectación de la raíz nerviosa (interrumpe el arco reflejo local) + médula espinal (daña el tracto corticoespinal que inerva los segmentos debajo del arco)

Y hasta aquí el hilo de #Neurofrikerío de hoy. Por supuesto hay que poner todos las cosas que ido explicando en su contexto, sin olvidar que lo que más suele ayudar es lo clásico: exploración motora y sensitiva típica.

Aportaciones y correcciones son bienvenidas, como siempre.

Os dejo los enlaces para los otros dos hilos de #Neurofrikerío que hice:
Debilidad de miembro superior:

https://twitter.com/Gemma__LG/status/1556716572168814598?s=20

Exploración cerebelosa:

https://twitter.com/Gemma__LG/status/1673418733425946636?s=20