Thread by @MedCritPed

Terapias de primer nivel en #TCE severo 🏥

Abro hilo, iniciamos y abierto los comentarios👨‍⚕️👩‍⚕️

Antes de continuar, hemos ya abierto dos hilos previos:

"Abordaje Prehospitalario e Inicial en TCE severo" y "Cuidados basales del TCE severo".

Te sugerimos verlos previamente para poder seguir la temática de esta serie de publicaciones.

Idealmente, teniendo monitor de Presión intracraneal (PIC) intraventricular, podemos tener las curvas de presión y la cuantificación de dichas presiones. Sin embargo, si tenemos hallazgos clínicos será igual a Emergencia Médica.

El crédito de la traducción de @rjabornisky

Estos son los tres senderos que, de acuerdo a nuestros recursos, podemos manejar y nos guiarán al Tx.

Podemos manejar los tres senderos de manera conjunta. Busquemos complementar, no restar. Iniciamos con el sendero de PIC.

Protocolos: drenar 5-10 mL para incrementos agudos en la ICP, o abrir el drenaje hasta disminuir la PIC hasta 20 mm Hg.
El trago apuntará hacia el cerebro medio (hacia el agujero de Monro). No se recomienda el drenaje lumbar.
Ventriculitis vista en un 8.3%, un rango del 5-20%.

Existen diferencias en diferentes países y dentro de un país, en diferentes unidades hospitalarias.

¿Cómo manejan regularmente los picos de elevación de PIC con drenaje ventricular?

Si el paciente se coloca en posición lateral, el punto de referencia recae entre las cejas, sobre el nasion. Sin embargo, recordemos que buscamos mantener posición neutra de paciente.
Actualmente se recomienda drenaje continuo en comparación con el drenaje intermitente.

La dosis de la Solución Salina Hipertónica (SSH) al 3% puede ir hasta los 5 mL/kg. Previamente, se había usado bolos de 6.5 y hasta 10 mL/kg. La dosis en infusión sigue siendo la misma. Vigila siempre tu osmolaridad con esta terapia.

Alguna evidencia sugiere el uso de solución hipertónica al 7%, sin embargo, aún sin contar con información suficiente para determinar que es lo mejor. Su ventaja, al igual que la solución al 23.4% es la menor cantidad de volumen, para el mismo efecto ¿Qué ocupas?

Si quieres usar SSH al 7% y solo tienes SSH al 17.7%, usa el método rápido para prepararla:

Determina el volumen a ocular de dicha solución.
Divide ese volumen entre 2.5.
El resultado será el volumen de SSH al 17.7% y el resto, será aforado a agua bidestilada.

Evitemos la sobrecarga hídrica y sus repercusiones. El uso de SSH al 23.4% ayuda a este fin. Su dosis será menor a la SSH al 3 y al 7%.
Alguna información refiere como contraindicación niveles de Na+ >155 mmol/L.

Recordemos que el uso de sedantes y analgésicos opioides será a consideración del médico tratante. En caso de incrementarse la PIC podemos incrementar dosis de sedantes y/o analgésicos.

Bloqueadores neuromusculares reducen la PIC al optimizar la interacción paciente-ventilador, prevenir temblores/escalofrío, disminuir la presión intratorácica y de la vía aérea.
Si ocupamos estos medicamentos, lo ideal es tener EEG continuo (no sabremos si está convulsionando).

Su uso continuo puede ocasionar miopatía, incremento en el tiempo en ventilación mecánica, neumonía asociada a cuidados de la salud y efectos cardiovasculares negativos.

Individualicemos y utilicemos el que mayor beneficio le otorgue a nuestro paciente. Rocuronio va a incrementar su vida media en caso de lesión renal aguda. Succinilcolina puede causar un ligero incremento en la PIC y está contraindicado en hiperkalemia e hipertermia maligna.

Podemos requerir un nuevo bolo de SSH o agregar manitol (y viceversa).
El límite “seguro” de la Osmolaridad es de 360 mOsm/L para SSH y de 320 mOsm/L para manitol.

Ahora, vamos a enfocarnos en el sendero de la PPC.

Nos quedan dos tratamientos "nuevos": mejorar el volumen intravascular (recordar que al inicio, se recomienda al menos un 75% de los requerimientos basales de líquidos) o el uso de vasopresores. Esto último, nos ayudará a evitar sobrecarga hídrica. Bolo de SSH vuelve a aparecer.

Último sendero (menos ocupado por costos y disponibilidad) es el de la Presión Tisular de Oxígeno Cerebral, abreviado como PbrO2. En otros estudios abreviado como pBtO2, PbtO2 y PtiO2.
Se recomienda tratar variables de coagulación anormales previo a la inserción de este monitoreo

Como has podido ver, podemos incrementar la FiO2, se vuelve a mencionar el uso de vasopresores en este sendero, y podemos incrementar la PCO2 con fines de incrementar el flujo sanguíneo cerebral. Otra estrategia, es incrementar la hemoglobina.

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Si mejoramos la PIC y la PPC mejoraremos la Pbro2 ¿Cierto? No siempre sucede así. En caso de lograrse una ICP y PPC óptimos, pero una PbrO2 baja, se podría bajar la ventilación minuto para lograr aumentar esta variable.

En tu país y unidad ¿cuentas con dicho monitoreo de PbrO2?