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May 20, 2020 7 tweets 2 min read Read on X
Há 273 anos, em 20/05 de 1747, o mundo conhecia o primeiro ensaio clínico randomizado (ou “trial”), o tipo de estudo capaz de evitar a maior quantidade de vieses de coincidência.

Mas a história começou bem antes disso, na Babilônia... 🧵
Está descrito na Bíblia (livro de Daniel) que Nabucodonosor, rei da Babilônia, fez o primeiro ensaio da história. Dividiu pessoas para fazerem dieta com carnes e vinhos versus legumes e água.

Após 10 dias, estes últimos “pareciam mais saudáveis”.
Em 1747 que James Lind fez o que é considerado o primeiro ensaio clínico: dividiu marinheiros em seis grupos e dois desses pacientes se alimentaram de frutas cítricas, sendo curados e até ajudaram nos cuidados dos outros. Era descoberta a cura para o Escorbuto. Image
Já o primeiro grande trial moderno foi encabeçado pelo eminente pesquisador Bradford Hill em 1948. A pesquisa que demonstrou que Estreptomicina tratava tuberculose foi tão bem estruturada para evitar vieses, que é, até os dias de hoje, um modelo de ética a ser seguido. Image
Parece irônico que justamente no dia de hoje (20-05), em que comemora-se o #ClinicalTrialsDay, somos surpreendidos por um absurdo cometido pelo Ministério da Saúde, com conivência de diversos colegas que deveriam estar ao lado da ciência e dos pacientes.
Se a humanidade hoje vive mais e padece menos em sua juventude de doenças de simples tratamento, isso se deve ao trabalho de cientistas. Nunca se deveu a fake news, populismos baratos, mentiras, bad science.
Os ensaios clínicos e as pesquisas sérias, a genialidade e a criatividade humana, e não a pesquisa ocasional de redes sociais, salvaram e vão continuar salvando vidas. 🧵 Image

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Oct 9
“There is no need to change the STEMI-NSTEMI paradigm. I never see false negatives.”

We published the article “The no false negative paradox in STEMI-NSTEMI diagnosis” in Heart (BMJ), and I’ll explain this paradox with a story: José de Alencar sees a patient with angina. 🧵 Image
José de Alencar does not know, but this patient has a thrombus acutely blocking one of his coronary arteries. Unfortunately, there is no ST-segment elevation.

José de Alencar, therefore, classifies the patient as NSTEMI. Could he have done differently?
Since the patient has NSTEMI, José de Alencar does not activate STEMI protocols. If the patient were lucky enough to show the sign that defines the disease, treatment would occur within 30-120 minutes.

But he’s unlucky and will be treated hours or even days later.
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Jun 11
Mr. Uzendu estava jogando basquete quando caiu no chão. Os amigos achavam que ele estava fingindo de desacordado. Mas ele acabara de ter uma morte súbita.

Esta é a forma com que morrem 13% das pessoas do planeta.

Eu sou cardiologista e vou ensinar a reconhecer uma morte súbita. Image
Talvez por vermos tantas mortes na ficção, tendemos a pensar que a morte súbita é o simples e abrupto fechar dos olhos e perda do tônus muscular.

Mas, na vida real não é nada parecido com isso.

Primeiro, pode parecer com uma convulsão.
Muitos casos de parada cardíaca se iniciam com uma fase de elevado tônus muscular. A pessoa fica dura.

Isso ocorre em mais de 60% dos eventos de cessação da irrigação cerebral por causa definitivamente cardíaca registrados ao vivo em Tilt Tests. Image
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May 21
Edmund has chest pain.

The doctor orders troponin, a cardiac test for detecting heart attacks, and it’s positive. Diagnosis: heart attack.

In reality, Edmund had a pulmonary embolism.

Doctors will never discover this error. Follow the thread to understand the “troponin trap”. Image
When I say “doctors will never discover”, I’m not talking about the treating doctors, but any doctor. The error is not just diagnostic, but COGNITIVE.

The root of the problem lies in a bias called the “incorporation bias”.
This bias exists when a test result names a disease.

Remember I said elevated troponin indicates a myocardial infarction (MI)? MI is defined by elevated troponin with compatible clinical signs.

Notice that troponin is both the test and the definition of the disease.
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May 21
Ednaldo chega ao PS com dor torácica.

O médico pede troponina, exame cardíaco que detecta infarto, e dá positivo.
Diagnóstico: Infarto.

Na verdade, Ednaldo tinha embolia pulmonar.

Os médicos nunca descobrirão este erro. Segue o fio para entender “a armadilha da troponina”. Image
Quando digo que “os médicos nunca descobrirão”, eu não estou falando dos médicos que o atenderam, mas me refiro a qualquer médico. O erro não é apenas diagnóstico, mas COGNITIVO.

A gênese do problema está em um viés chamado “viés da incorporação”.
Este viés existe quando o resultado de um exame dá nome a uma doença.

Lembra que falei que troponina aumentada aponta para infarto? "Infarto” é definido pelo aumento da troponina associado a clínica compatível.

Perceba que a troponina é o teste e é a definição da doença.
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Apr 27
You've likely seen the term "slow R wave progression" in an ECG report.

But, is there a link to prior infarction? Our team conducted a Scoping Review to explore this.

Here's what we found in our study at @JElectrocardiol 🧵 Image
Regarding accuracy, there are 4 studies (the most "modern" from 1981). After that, no further studies.

The main researcher, Zema, showed Sensitivity of 85-90% and Specificity of 56-75%. But don’t celebrate yet. We found a major issue in this analysis.
Zema's studies have a severe research bias: a selection bias where only people with slow progression were included. None of Zema’s studies is suitable for testing exam accuracy, which would compare people with the test versus those without.
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Apr 27
Você certamente já viu o termo “progressão lenta de onda R” em um laudo de ECG.

Mas, existe relação disso com infarto prévio?
Nosso time conduziu uma Revisão de Escopo (Scoping Review) para revisar exatamente isso.

Eis o que descobrimos em nosso estudo na @JElectrocardiol 🧵 Image
Pra termos mais robustez na análise dos estudos, sistematizamos a pesquisa da seguinte maneira: um dos pesquisadores (Eduardo Amorim) fez o que chamamos de title + abstract screening. Ele selecionou artigos que falavam sobre progressão lenta de R em doença coronária.
Depois, todos os pesquisadores avaliaram os estudos selecionados por Eduardo, determinando seus desfechos (acurácia, prevalência ou prognóstico), suas populações, vieses, etc.

Esta Scoping Review seguiu o Protocolo Prisma-ScR, uma diretriz para estudos com esta metodologia.
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