“There is no need to change the STEMI-NSTEMI paradigm. I never see false negatives.”

We published the article “The no false negative paradox in STEMI-NSTEMI diagnosis” in Heart (BMJ), and I’ll explain this paradox with a story: José de Alencar sees a patient with angina. 🧵 José de Alencar does not know, but this patient has a thrombus acutely blocking one of his coronary arteries. Unfortunately, there is no ST-segment elevation.

José de Alencar, therefore, classifies the patient as NSTEMI. Could he have done differently?

Mr. Uzendu estava jogando basquete quando caiu no chão. Os amigos achavam que ele estava fingindo de desacordado. Mas ele acabara de ter uma morte súbita.

Esta é a forma com que morrem 13% das pessoas do planeta.

Eu sou cardiologista e vou ensinar a reconhecer uma morte súbita. Talvez por vermos tantas mortes na ficção, tendemos a pensar que a morte súbita é o simples e abrupto fechar dos olhos e perda do tônus muscular.

Mas, na vida real não é nada parecido com isso.

Primeiro, pode parecer com uma convulsão.

Edmund has chest pain.

The doctor orders troponin, a cardiac test for detecting heart attacks, and it’s positive. Diagnosis: heart attack.

In reality, Edmund had a pulmonary embolism.

Doctors will never discover this error. Follow the thread to understand the “troponin trap”. When I say “doctors will never discover”, I’m not talking about the treating doctors, but any doctor. The error is not just diagnostic, but COGNITIVE.

The root of the problem lies in a bias called the “incorporation bias”.

Ednaldo chega ao PS com dor torácica.

O médico pede troponina, exame cardíaco que detecta infarto, e dá positivo.
Diagnóstico: Infarto.

Na verdade, Ednaldo tinha embolia pulmonar.

Os médicos nunca descobrirão este erro. Segue o fio para entender “a armadilha da troponina”. Quando digo que “os médicos nunca descobrirão”, eu não estou falando dos médicos que o atenderam, mas me refiro a qualquer médico. O erro não é apenas diagnóstico, mas COGNITIVO.

A gênese do problema está em um viés chamado “viés da incorporação”.

You've likely seen the term "slow R wave progression" in an ECG report.

But, is there a link to prior infarction? Our team conducted a Scoping Review to explore this.

Here's what we found in our study at @JElectrocardiol 🧵 Regarding accuracy, there are 4 studies (the most "modern" from 1981). After that, no further studies.

The main researcher, Zema, showed Sensitivity of 85-90% and Specificity of 56-75%. But don’t celebrate yet. We found a major issue in this analysis.

Você certamente já viu o termo “progressão lenta de onda R” em um laudo de ECG.

Mas, existe relação disso com infarto prévio?
Nosso time conduziu uma Revisão de Escopo (Scoping Review) para revisar exatamente isso.

Eis o que descobrimos em nosso estudo na @JElectrocardiol 🧵 Pra termos mais robustez na análise dos estudos, sistematizamos a pesquisa da seguinte maneira: um dos pesquisadores (Eduardo Amorim) fez o que chamamos de title + abstract screening. Ele selecionou artigos que falavam sobre progressão lenta de R em doença coronária.

É a queridinha da alta classe. É quase um símbolo de status. É também símbolo da perda de dignidade profissional.

Eu estou falando de uma grande picaretagem, um golpe tão bem aplicado que tem paciente que jura que melhorou com isso.

Entenda TUDO sobre “SOROTERAPIA” neste fio. A reposição/aplicação de micronutrientes por via endovenosa não possui nenhuma boa evidência clínica de benefício.
Quando eu falo em “evidência clínica”, quero dizer algum estudo que se prestou a observar melhora do sintoma ou da doença dos pacientes.

Uma pesquisa daquelas que mudam tudo foi lançada hoje na New England Journal of Medicine.

Um grupo de pesquisadores italianos demonstrou, de maneira muito elegante, que micro e nanoplásticos podem estar associados a eventos cardiovasculares adversos. 🧵 Em pacientes assintomáticos que iriam fazer endarterectomia de carótida entrariam no estudo. Sua placa depois era avaliada em microscopia eletrônica.
Além disso, o paciente seria seguido por vários meses para avaliar a incidência de eventos cardiovasculares adversos.

Nesta importante pesquisa, eu e meus colegas investigamos qual a acurácia diagnóstica de um dos sinais mais importante (se não “o” sinal mais importante) da Medicina:

O supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma para infarto.

E esse sinal erra. E muito 🧵 Esse não parece um tema assim tão novo ou uma análise tão importante, afinal o “supra”, como é chamado o sinal, está aí desde sempre.

Na verdade, nossa pesquisa é inovadora, a começar pelo fato de que existe um forte viés no nome desta doença.

Ms. Bristol recebeu um xícara de chá e foi um tanto indelicada ao recusá-la porque o leite foi servido depois do chá. Segundo ela, o sabor seria diferente.
Quem lhe serviu o chá foi Ronald Fisher, um estatístico que decidiu testar isso.

Esse teste é usado até hoje em Medicina 🧶 No experimento, conhecido como The Lady Tasting Tea, Fisher mandou preparar oito xícaras, quatro em que o chá havia sido servido antes e quatro em que o leite havia sido servido antes

A distribuição binomial calcula a probabilidade de sucessos em ensaios binários (sucesso/falha)

Davide Austori, zagueiro da Fiorentina na Itália, morreu subitamente.

Foi por causa da vacina?
Bem, acho que todos concordamos que não porque isso ocorreu em 2018.

Se mortes súbitas sempre existiram, por que muitos insistem em insinuar que as mortes súbitas foram por vacina? Há duas respostas para a pergunta que fundamenta o fio.

A primeira é desconhecimento científico básico e envolvimento com terroristas anti-vacinais. Se tudo o que você lê no zap é isso, você tende a pensar que só existe isso.
A outra é mau-caratismo mesmo.

Ednaldo vai ao PS com tromboembolismo pulmonar e o médico não faz essa hipótese. Ao invés, pensa em síndrome coronária, e solicita uma troponina. Se este exame for positivo, a ele será dado o diagnóstico de “infarto sem supra”, mesmo que as coronárias sejam normais. Segue o fio. Afinal, para o diagnóstico de IAMSSST, a troponina é o exame que define a síndrome. Isto gera um viés chamado “incorporation bias”.
O incorporation bias aumenta falsamente a sensibilidade e a especificidade de um teste, afinal, se o exame define a doença, quando haverá erro?

Luis teve um diagnóstico que, segundo seu médico, precisa de cirurgia urgente.
Na verdade, apesar de ter mesmo a doença, o seu tratamento era desnecessário e teve desfecho trágico.

Mesmo assim, Luis é grato e ilustra bem como nosso cérebro pode nos enganar quando o tema é saúde. Aos 60 anos, assintomático, Luis foi impactado por esse diagnóstico em um inocente exame de check-up.
Seu médico lhe explicou a gravidade e o mecanismo da doença e a necessidade do tratamento cirúrgico.

Em um universo paralelo, Luiz (com Z), de 60 anos, não realizou este exame

Defendo que todo profissional de saúde tem que ser cientista da sua profissão.

Não quero dizer "pesquisador", mas sim um profissional de saúde que ENTENDA a ciência da sua profissão: como é gerado o conhecimento sobre ela?

Neste fio, revisito diferentes escolas sobre ciência. Atenção: não leia este fio buscando tomar um lado, mas entendendo as nuances e traçando um paralelo histórico entre cada corrente filosófica e o tempo em que foram propostos.
Também encare como uma evolução constante, não como uma luta, em que um é necessariamente mau e outro bom

Daniel entrou na faculdade de Medicina aos 17 anos, em sua cidade natal, no interior do país, num campus recém inaugurado.

Durante o curso, teve que decorar rodapés e picuinhas de prova, mas o que nunca lhe ensinaram foi a raciocinar. Daniel é agora um médico leigo.

Segue o fio Daniel teve aulas de bioestatística e epidemiologia no 1º e 2º anos. Sendo sincero consigo mesmo, Daniel nem sabia qual era a importância prática dessas disciplinas. “Eu quero é ser médico”, dizia ele.

Ser médico, para ele, era decorar questões para passar na prova de residência

Dr. Gutierrez está atendendo um paciente com infarto agudo do miocárdio.

Ele diz ao paciente que não acredita no tratamento de infarto da Medicina "tradicional". E que vai usar cúrcuma como tratamento. E o paciente sobrevive!

Prêmio Nobel para Gutierrez?! Segue o fio. A Medicina é uma ciência probabilística. Não parece, mas é. Quando uma pessoa pega uma doença, ela tem probabilidades de evoluir mal, morrer, melhorar, piorar. Essas probabilidades são distintas a cada doença.
Os remédios e intervenções existem para mudar essas probabilidades.

Sarah tem psoríase, uma doença inflamatória da pele, desde os 5 anos de idade.

Os dermatologistas não possuíam um tratamento eficaz e seguro para essa doença até que uma nova classe de remédios revolucionou o tratamento e mudou a vida de Sarah. 🧵 Na década de 90, o tratamento da Psoríase se baseava no uso do metotrexato, um remédio relativamente eficaz, mas com um perfil de segurança ruim.

Foi quando descobriram que a psoríase era, na verdade, uma doença imune e inflamatória.

Somani era um cardiologista em 1985 que sabia que, após um infarto, existe uma chance de morrer por arritmias malignas. A sorte é que ele tem um potente remédio chamado Flecainida à sua disposição.

Um dia, um pesquisador perguntou a Somani se poderia pesquisar seus pacientes. 🧵 A resposta de Somani foi categórica: “DE JEITO NENHUM”. Ele prosseguiu: “eu VEJO a resposta nos meus pacientes. Eu SEI que flecainida funciona. Não é necessário pesquisa pra me mostrar o óbvio”.
Ficou ainda mais furioso a saber que haveria grupo “placebo” nesse tal estudo.

Joana é uma jornalista caça cliques e não tem nenhum pudor ou ética em noticiar fake news se isso lhe trouxer benefícios.
Joana noticiou a morte de uma criança por erro médico. Só que não houve erro naquele caso, e sim uma complicação inerente ao procedimento.

Joana é péssima
🧵 Marcos é o advogado de porta de hospital que espera ansiosamente pela ocorrência da primeira intercorrência para judicializar um caso.
Marcos é um profissional medíocre e não sabe a diferença entre erro e intercorrência ou complicação.

Marcos é péssimo.

Um paciente deu entrada em um hospital com infarto agudo do miocárdio. O médico deu uma Aspirina infantil ao paciente.
O paciente sobreviveu.
Você já tomou um remédio e sobreviveu? Eu já.

Mas isso é uma falácia e esse fio prova por que seu cérebro esconde essa mentira de você. O nosso cérebro é uma poderosa máquina, mas possui alguns atalhos que podem nos deixar na mão. Estamos tentando, o tempo inteiro, alcançar eficiência energética e, para isso, buscamos o que Kahneman chama de "conforto cognitivo" em seu livro Rápido e Devagar.

José Alencar era um jovem adolescente que sofria com faringites e dores de garganta. E acreditava que era mais uma pessoa do seleto time do “mas EU tomei e me curei”. Hoje, vamos falar sobre a assimetria de evidências. Segue o fio 🧵 A assimetria de evidências é um fenômeno que ocorre quando aceitamos com facilidade informações que confirmam nossas crenças pré-existentes, mas resistimos fortemente a novas informações que as desafiam. Você já sentiu isso? Eu certamente já.