Thread by @josenalencar

Continuando a série de posts sobre as influências do Sistema Nervoso Autônomo (SNA, aquele que funciona sem nosso comando) no coração, agora vem fio sobre:

As manobras vagais - por que existem e qual o jeito correto de “enganar” o SNA pra quebrar o circuito de uma arritmia? 🧵

A maioria das arritmias supraventriculares (TPSV) depende do nó AV para perpetuação do seu circuito. O nó AV é ricamente inervado por fibras do SNA (tanto simpático, que acelera sua ativação e aumenta frequência cardíaca; quanto parassimpático, que faz o inverso).

Como não comandamos o SNA, não podemos fechar o olho e pensar “nó AV, fique mais lento”, como fazemos quando queremos mexer nossa perna. Não. Eu, no máximo, posso enganar o SNA para que ele receba mais estímulos parassimpáticos, o que reduziria frequência e quebraria a arritmia.

Aí é que entram as manobras vagais. São essas tais formas de enganar o nosso SNA. Quais manobras são essas?
- Compressão do seio carotídeo (CSC)
- Manobra de Valsalva (MV)
- Reflexo de mergulho (RM)
Há outras, mas são notadamente menos eficazes. Vamos ver cada uma?

1.1. Compressão do seio carotídeo:
- Consiste em aumentar propositalmente a pressão arterial (PA) nessa região onde há muitos nervos (baroceptores) que vão mandar mensagem para o cérebro:

“Ih caramba, PA aumentou muito. Reduz aí faz favor”.
Um forte estímulo parassimpático virá.

1.2. Problemas da CSC:
- Péssima eficácia: 10%.
- Risco baixo e dubitável de complicações neurológicas (mas existe o risco): 1%.
- Para reduzir esse risco, recomenda-se auscultar a carótida: sensibilidade 53%, especificidade 83%. Moeda pra cima?

1.3 Técnica:
- Localizar seio carotídeo na bifurcação das carótidas, logo abaixo do ângulo da mandíbula (não pode ser qualquer lugar do pescoço onde se sinta pulsação).
- Preferir o lado esquerdo (inerva o nó AV)
- Compressão gentil (sem ocluir a artéria) por 5 - 10 segundos.

2.1 Manobra de Valsalva.
Proposta em 1704 em “De aure humana tractatus” de Antônio Valsalva, que propunha realizar essa manobra para expelir pus e sangue do crânio pelo ouvido.
Em 1850, Ernst Weber publica que a realização da manobra nele próprio causou intensa bradicardia.

2.2 Depois disso, vários cientistas tentaram observar os efeitos cardíacos da manobra e concluíram que, se realizada na técnica correta, é uma manobra vagal.

Se realizada de qualquer jeito, só serve pra expelir hérnias.

2.3 A MV realizada corretamente tem 4 fases. É sendo bem metódico nas fases 1 e 2, que um paciente pode ter sua arritmia quebrada na fase 4, em que ocorre queda da FC.

Jeito correto: tem que durar 10 a 15 segundos de expiração forçada contínua.

2.4. Atualmente temos recomendado que o paciente assopre contra uma seringa de 10 ml com força suficiente para deslocar o êmbolo por 10 a 15 segundos (não precisa expulsá-lo).

Sucesso: 17%.

2.5. Proposta em 2017 a Manobra de Valsalva Modificada, que nada mais é do que uma potencialização das fases 1 e 2, para que a fase 4 venha ainda mais forte.
- Consiste em assoprar seringa por 15 segundos
- Depois deitar por mais 15 segundos com as pernas elevadas.

Sucesso: 43%.

3.1 Reflexo de Mergulho. Primeiro descrito em focas, reduz a frequência cardíaca quando mergulhamos, pra garantir uma manutenção da nossa PA.
É extremamente útil na população pediátrica que não consegue realizar MV, e também pelo sucesso que chega a 100% em algumas séries.

3.2 Consiste em mergulhar a face em um balde de água fria, ou mais simplesmente colocar um saco de água a 10º (ou água + gelo) na face (de preferência associando isso a segurar a respiração, algo que no balde já é automático).
- Deve, se possível, durar 10 segundos.

Esse post foi direcionado para médicos. Não é racional nem seguro fazer essas manobras em casa porque:
- Sua arritmia pode não ser essa que quebra com as manobras.
- É interessante gravar um ECG da taquicardia para planejamento da ablação.
- Complicações podem ocorrer.

E aí, vamos respeitar as fases hemodinâmicas da Manobra de Valsalva pra conseguir de fato quebrar arritmias, não apenas expelir hérnias?