Thread by @josenalencar

Jeff Holter (1914-1983) se alistou na 2ª Guerra como médico do Escritório da Marinha Americana. Estudando eletroencefalogramas, acabou criando o Holter que você conhece, mas que era bem diferente naquela época.

Hoje, contamos com os Smart Watches. Segue o fio 🧵

O primeiro ECG ambulatorial da história veio da incapacidade de Holter de capturar ondas eletroencefalográficas, pelo intenso ruído. Holter mudou o local dos eletrodos para o tórax e conseguiu capturar a atividade elétrica cardíaca.

O primeiro Holter (foto de 1947) tinha 38 kg.

O Holter clássico dura 1-2 dias. Patches e loopers podem monitorizar o eletrocardiograma por até 30 dias. O monitor de eventos implantável (ILR, como o Lux, da foto, que tem 4,5 cm de comprimento e bateria estimada de 3 anos).

A pequena cirurgia pra implante dura segundos.

E agora, na onda dos devices de “saúde digital” ou “e-Health”, podemos ter, em nosso braço, uma ferramenta que detecta anormalidades do ritmo cardíaco, além de uma dezena de outras funcionalidades recreativas: os Smart Watches.

O atual foco do Apple Watch, p. ex., é a detecção de fibrilação atrial (FA), a arritmia mais frequente, muitas vezes assintomática até o momento em que ocorre um evento trágico, como um AVC.

Outras investigações podem ser feitas: palpitações e síncope (desmaios).

Na investigação do desmaio, um Holter só é capaz de dar o diagnóstico em 1-5% dos casos. No Looper de 30 dias, 15-25%. Com o ILR, esse número chega a 70%.

Em AVCs de fonte indeterminada (ESUS), o Holter encontra FA em 3-5% dos casos. O Looper de 30 dias em 30%.

O Apple Watch funciona de duas maneiras. A primeira é a fotopletismografia (FPG), que usa fontes de luz verde e sensores para detectar a passagem de sangue pelo pulso periférico e estimar a frequência cardíaca.
Isso cria um gráfico de tacograma (frequência/tempo).

A detecção de ritmo irregular inicia uma sequência automática de medições de tacogramas quando o usuário está em repouso. Se 5 de 6 tacogramas detectarem “ritmo irregular”, o usuário é notificado (watchOS 5.1.2).
Valor preditivo positivo comparado com ECG: 84% (Apple Heart Study)

A segunda é pelo ECG, criando uma derivação D1 entre um braço (traseira do relógio) e outro (dedo que toca a Digital Crown). Sensibilidade: 95%, especificidade 97%.

A imagem abaixo está no capítulo 3 do meu livro “Manual de ECG”: “o eletrocardiógrafo e os sistemas de derivações”

Por enquanto, o algoritmo do Apple Watch não consegue detectar outras arritmias, o que limita seu uso. E é classificado como “inconclusivo” em até 20% dos usos.
Ao mesmo tempo, o diagnóstico de FA por clínicos pode ser falso em até 60% dos casos (BMJ. 2007;335:380).

Como o uso dos Smart watches é mais frequente entre populações mais jovens e com bom poder aquisitivo (com probabilidade pré-teste mais baixa, portanto), a inferência bayesiana se torna um problema.
Os falsos positivos pode trazer ansiedade e investigações desnecessárias.

O uso difundido da ferramenta, ao mesmo tempo, pode personalizar o tratamento das arritmias de maneira mais fiel. E no futuro, com eventuais novos algoritmos, o Apple Watch (e outros) pode vir a servir como propedêutica não-invasiva da síncope e das palpitações.

Com os conselhos de um eletrofisiologista, o Apple Watch pode gravar 9 derivações (foi concebido para gravar apenas 1 das 12 habituais).
A acurácia dessa medida ainda é muito baixa (SMARTAMI trial, ESC 2020) para uma doença de tão alto impacto. Não é recomendado em larga escala.

Os dispositivos de saúde digital chegaram com força total nos últimos anos. E vão mudar a relação médico-paciente, por automatizar diagnósticos.
Mas o problema dos falsos diagnósticos sempre existirá, e talvez em maior escala.
Você está preparado pra essa mudança?