Thread by @mariaitapia

1/ En el 🧵 anterior

https://mobile.twitter.com/mariaitapia/status/1308318794574630912

os contaba que en la práctica (en situaciones reales, en trabajadores sanitarios) no se ha demostrado que una mascarilla quirúrgica (las de verdad) proteja peor que las N95 contra infecciones respiratorias.

2/ Pensaréis: «¿Pero cómo van a funcionar tan bien las mascarillas quirúrgicas como las mascarillas N95/FFP2, etc. para capturar virus?»
Ahora vamos a ver los resultados obtenidos en los laboratorios, no en los hospitales.

3/ Estos estudios normalmente no se hacen con virus, sino con partículas.
Hay factores muy importantes a tener en cuenta, especialmente el tamaño de las partículas, la velocidad del flujo del aire y el ajuste y el filtro de la mascarilla.

4/ ERROR número 1:
Pensar que los virus viajan de una persona a otra «desnudos». Muchas personas piensan que los virus se transmiten de persona a persona desnudos.
Incluso cuando los ingenieros expertos en aerosoles, y muchos otros expertos en sus respectivas áreas, …

5/ …hablan de filtros y de mascarillas, se fijan en el tamaño de los VIRUS. Pero los virus no salen de un cuerpo infectado desnudos, ni se propagan desnudos, sino en forma de aerosoles y de gotitas de una amplia gama tamaños; desde alrededor de 0,2 μm hasta más de 100 µm.

6/ Esas gotitas respiratorias, cuyo tamaño más frecuente es entre 1 y 2 µm, están compuestas por proteínas, sales minerales, restos de células, agua...
El 99,9 % de su composición no son virus.

7/ Cuando pensemos en si una mascarilla será efectiva o no, no debemos tener en cuenta el tamaño del virus, sino el de las gotas y aerosoles.
ERROR número 2: pensar que los filtros de una mascarilla son como un colador. Las mascarillas quirúrgicas retienen

8/...el 75 % de las más difíciles de filtrar, pero prácticamente el 100 % de las partículas >2—3 µm.
(Estas figs. las he modificado a partir del excelente seminario sobre masc que impartió recientemente @Smogdr (J. Volckens, I hope you don't mind I reuse your figures. Thanks!)

Credit: modified from original figure: @Smogdr

9/ Entonces, ¿qué pasa con los datos que aparecen en webs como la de la Sociedad Española de Virología?

Esta infografía es de la Sociedad española de Virología: @sev_virologia

sevirologia.es/media/uploads/…

10/ ... que a su vez se basa en los datos publicados en otra web:

medium.com/@Cancerwarrior…

11/ Que a su vez se basa en un artículo que dice:
«Las mascarillas FFP2 proporcionaban una protección aproximadamente 50 veces mayor que las máscaras caseras, y 25 veces más protección que las mascarillas quirúrgicas.»
journals.plos.org/plosone/articl…

12/ Este artículo utiliza el llamado «Factor de Protección» (Protection Factor, o PF). Este factor indica cuántas veces el aire de dentro de la mascarilla está más limpio que el aire de fuera.
Si tuviéramos en cuenta los resultados de los experimentos...

13/ de los estudios en situaciones reales que hemos visto en el hilo anterior, esperaríamos ver una protección mucho más parecida entre las mascarillas quirúrgicas y las FFP2.
Entonces, ¿por qué dicen que hay esa diferencia tan grande?

14/ Si queremos informar de la protección que ofrece una mascarilla, la forma más comprensible es presentar el porcentaje de partículas capturadas. Es simple y directo. Pero la industria de las mascarillas no lo hace así,

15/sino que lo indica con el factor de protección, o PF (por sus siglas en inglés).

El porcentaje capturado se calcula así:

%Capturado [1 — (1 / PF)] x 100

Esta forma de indicarlo puede generar confusión. Y exagerar las diferencias.

16/ Supongamos que una mascarilla captura el 50 % de las partículas en un experimento.
El factor de protección sería 2. Hasta aquí es fácil.
Pero el factor (PF) comienza a subir muy rápidamente a medida que aumenta el porcentaje capturado por la mascarilla.

17/

•90 % de partículas capturadas = PF 10
•99 % de partículas capturadas = PF 100
•99,9 % partículas capturadas = PF 1 000

18/
1 000 parece mucho más grande que 100, pero la diferencia real es el 0,9 %.

100 parece mucho más grande que 10, pero en realidad es solo la diferencia entre el 90 % y el 99 %.

(Esto me lo explicó @ThomasTalhelm muy amablemente, y quiero agradecérselo: Thank you, Thomas).

19/
Para ilustrar esto, podemos representar el porcentaje real de partículas capturadas (eje X) frente a el factor de protección (eje Y). Podemos ver cómo el factor de protección cambia abruptamente en la parte derecha de la gráfica.

20/ En resumen, el uso del factor de protección exagera las diferencias entre las mascarillas a medida que aumenta el porcentaje de partículas capturadas y minimiza las diferencias entre, por ejemplo, el 0 % y el 50 % de las partículas capturadas.

21/ Si una mascarilla quirúrgica bloquea el 75 % de las partículas de 0,2 a 0,5 µm, y una FFP2 bloquea el 95 %, al aplicar la fórmula resulta que la FFP2 proporciona 25 veces más de protección, como se dice en el artículo.

22/ Pero recordad que este tamaño de partícula, ~0,3 µm, es el más difícil de retener por la mascarilla, pero la mayoría de los aerosoles emitidos tienen un tamaño mayor de 1 µm. Para estas partículas más grandes, la diferencia entre los dos tipos de mascarillas no es tan grande.

23/ ERROR número 3: considerar que todo lo que se parece a un mascarilla quirúrgica es una mascarilla quirúrgica.
En esta web vrruiz.github.io/covid-19/ (muy interesante) para hacer simulaciones, aparece esta infografía sobre la protección de las mascarillas:

24/ La web hace referencia a este artículo de 2008, que ha tenido mucho eco: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18455048/
En este caso no usan virus, sino partículas (esferas de látex) de tres diámetros diferentes. Sin embargo, en este experimento meten en el mismo saco ...

25/... a las mascarillas quirúrgicas (surgical masks) y a las mascarillas higiénicas (face masks).
Aunque en principio todas parecen similares (la eficacia de filtración bacteriana es ≥ 95 %; todas cumplen la norma), hay mucha diferencia entre unas y otras.

26/ Mirad qué diferencias hay entre los dos grupos, en la práctica. Comparad el resultado obtenido, por ej, por la masc A, que deja pasar más del 80 % de las partículas, y cualquiera de las quirúrgicas (gráfica B), que retienen más del 95 % de las partículas de los tres tamaños.

27/ Inexplicablemente, la conclusión de los autores del artículo fue:

«NINGUNA de estas mascarillas quirúrgicas mostró un rendimiento de filtro adecuado y características de ajuste facial para considerarse dispositivos de protección respiratoria.

28/… «Concluimos que las mascarillas quirúrgicas no ofrecen una protección comparable a la de los dispositivos de protección respiratoria.»

Mi conclusión: No todas las mascarillas quirúrgicas son iguales. La eficacia de filtración de las masc quirúrgicas puede variar mucho.

29/
Esta gran diferencia entre la capacidad de filtración de unas mascarillas y otras se debe a las diferentes características de los materiales, el diseño, las capas...
Aunque todas ellas se llamen "quirúrgicas" (surgical masks, en inglés), algunas tienen ...

30/ ...requisitos de calidad más altos que otras.
La norma es más estricta en Estados Unidos que en Europa o en China.
En Estados Unidos, se exige que capturen al menos el 95 % de las partículas de 0,1 µm.

31/ Existen algunas mascarillas quirúrgicas que ofrecen una buena protección también probablemente porque su ajuste es mejor. Recientemente se ha publicado que las mascarillas con cintas, en vez de con gomas para las orejas, tienen un ajuste mejor y por eso ...

32/...bloquean mucho mejor las partículas.
jamanetwork.com/journals/jamai…
Mirad esta figura:
Las del medio (con cintas) bloquean las partículas mucho mejor que las de abajo (las clásicas, con gomas para las orejas).
La diferencia fundamental está en el AJUSTE.

33/
El test de la eficacia de filtración (el que viene en los certificados) se refiere al material en sí.
Pero la eficacia de una mascarilla elaborada con ese material vendrá determinada, además, por el ajuste de esa mascarilla a la cara.

34/ Por tanto, es necesario hacer la comprobación del ajuste a las mascarillas una vez fabricadas, bien siguiendo la norma UNE 149, o por cualquier otro método.
En este vídeo se puede ver la importancia de un buen ajuste.

35/ Un buen ajuste de las mascarillas tipo N95/FFP2 disponibles comercialmente requiere mucho tiempo y habilidad.
Hay que moldear la mascarilla hasta que se logre un sellado completo.
La mayoría de las personas no entrenadas no lo hacen bien.

36/ En un estudio se midió la penetración total de una mascarilla N95. Es decir, la cantidad de partículas que atravesaban la mascarilla a través del filtro y alrededor del margen de la masc (las fugas).
cdc.gov/mmwr/preview/m…
(Lo ideal es que TODO el aire pase bor el filtro).

37/
El estudio se hizo en 25 personas, con 21 modelos diferentes de masc N95. Se observó que cuando el ajuste no se hacía bien la eficacia de las N95 probadas variaba mucho. El valor de penetración total del percentil 95 para todos los modelos de mascarillas combinados …

38/ …fue ¡el 33 %!, un valor mucho peor del que se espera para las mascarillas teóricamente más seguras que existen en el mercado.

39/ En otro estudio, se comprobó que el número de partículas que penetraban a través de las fugas del sellado facial de la mascarilla excedía con creces el número de partículas que penetraban a través del filtro (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19598054/).

40/ Para partículas de 1 µm, atravesaban aproximadamente 20 VECES MÁS partículas POR LOS BORDES que por el filtro. Para la masc quirúrgica, esta relación fuga bordes/filtro fue de 5—6.
El movimiento facial/corporal tiene un efecto pronunciado sobre la contribución relativa de..

41/... las dos vías de penetración. Además, la cara no es una superficie estática; por ejemplo, el movimiento de la mandíbula al tragar, hacer muecas o hablar probablemente altere el sellado. Además, existe el efecto de la gravedad, que tira hacia abajo de la mascarilla.

42/ Por último, los hombres tienen el problema de la barba. Es difícil conseguir un buen ajuste en hombres con barba o mal afeitados. Por muy buena que sea una mascarilla, en esas personas nunca se va a obtener una protección total, porque habrá fugas.

43/ Los estudios que se hacen en el laboratorio no reflejan lo que ocurre en la realidad.
Las fugas de la mascarilla aumentan con el uso prolongado, a medida que se humedecen. Y los estudios se hacen durante tiempos muy cortos.

44/ Todos los factores mencionados reducen EN LA PRÁCTICA la eficacia de protección de estas mascarillas FFP2/N95. Desgraciadamente, ha habido poca investigación sobre el desarrollo de buenos test de ajuste en los trabajadores sanitarios, en situaciones reales.

45/ Debido a que la mayoría de las partículas penetran a través de los bordes, por un mal sellado, la prioridad en el desarrollo del mascarillas debe cambiar; debería centrarse en mejorar el AJUSTE para eliminar o minimizar las fugas, en vez de centrarse en el medio filtrante.

46/ En resumen, nuestra intuición probablemente nos engaña.
Se idealiza la eficacia de las mascarillas FFP2, N95, KN95...
Los efectos protectores de estas mascarillas se han estudiado generalmente en condiciones ideales.

47 / Los estudios sobre el uso de mascarillas en situaciones reales han mostrado que las mascarillas N95, FFP2... NO han demostrado (¿aún?) ser mejores que las mascarillas quirúrgicas a la hora de proteger a quienes las llevan de infecciones por virus infecciosos respiratorios.

48/ Y hay que tener en cuenta que los estudios se llevaron a cabo en hospitales, donde el riesgo de contagio es mayor.
La mayor parte de los virus son transportados por aerosoles mayores de 1 µm. Por esta razón, incluso si las mascarillas quirúrgicas bloquean menor proporción...

49/ de las partículas pequeñas (<1 µm) que las FFP2, en la práctica esto puede no suponer un problema.
Una mascarilla quirúrgica proporcionaría una muy buena protección contra la exposición a gotitas mayores de 1 µm emitidas al toser, hablar, cantar, estornudar o respirar...

50/..., siempre que esté bien ajustada.
Es más difícil usar bien las N95, FFP2, etc., porque hay que asegurarse de que estén bien selladas a la cara. Se ha visto que en situaciones reales muchas veces estas mascarillas no se ajustan bien y hay muchas fugas por los bordes.

51/ Además, son más incómodas y cuesta más respirar con ellas que con las mascarillas quirúrgicas.
Por eso quizá no se usen durante tanto tiempo como las quirúrgicas, lo que podría explicar en parte los resultados obtenidos en los hospitales.

52/
Y hasta aquí llego yo. Os cedo el testigo por si queréis aportar algo más, discrepar o seguir investigando.

Disculpad por la extensión del 🧵. No he sabido reducirlo más.