Thread by @MartinFierro769

1/n En quoi la crise du Covid n'est pas un problème technique "idéologiquement neutre" mais, bien au contraire, un enjeu démocratique majeur et pourrait être également un tournant décisif pour l'avenir de la science et de son rôle dans la société.

2/n J'observe un certain nombre de mes confrères, peut-être la majorité, peut-être les plus en vue ou les plus interviewés, qui expriment ou sous entendent l'idée que nous menons une guerre, et qu'en temps de guerre c'est l'action qui importe, le débat étant superflu.

3/n En temps de guerre, en effet, il y a ceux qui commandent, qui élaborent des stratégies et ceux qui exécutent. Il n'aura échappé à personne que, en temps de guerre, c'est pour ceux qui exécutent que les enjeux sont généralement les plus importants.

4/n Les guerres nécessitent des "états d'urgence" et des "états d’exception" qui permettent de déroger aux droits et libertés individuels. L'exigence légale de proportionnalité de la réponse, prend alors tout son sens.

https://twitter.com/MartinFierro769/status/1309769984751677440

5/n Les défenseurs des droits de l'homme n'aiment en effet pas beaucoup les états d’exception, car l'histoire nous a montré que toute dictature qui s'installe commence par proclament un "état d'exception" pour faciliter le combat contre "l'ennemi intérieur".

6/n La possibilité de débattre, y compris, et surtout, en période de grande incertitude n'est donc pas un luxe, c'est juste l'exigence minimale qu'on peut avoir en démocratie.

7/n Ce débat ne semble pas pouvoir avoir lieu en France, en revanche il s'est matérialisé en Grande Bretagne le 21 septembre, lorsque deux lettres ouvertes issus de groupes de médecins défendant des approches différentes face à l'épidémie se sont croisées.

8/n D'un côté une lettre adressé aux autorités politiques et sanitaires britanniques publiée sur le compte twitter de @ProfKarolSikora , oncologue et professeur de médecine et défend une stratégie fondée sur l'EBM et ciblée.

https://twitter.com/ProfKarolSikora/status/1307972101463212032

9/n Le signataire le plus éminent, le plus connu de cette lettre est @carlheneghan , fondateur du centre pour l'EBM d'Oxford @CebmOxford et éditeur en chef du @BMJ_EBM

10/n J'ai traduit de manière non littérale, mais en conservant le sens, cette lettre et son annexe pour en faciliter la compréhension.

11/n Le corps, l'essentiel de cette lettre, est en réalité l'énoncé des principes de base utilisés en santé publique pour construire des politiques de santé publique: DEFINIR des objectifs, EVALUER l'efficacité des mesures prises, utiliser des INDICATEURS PERTINENTS.

12/n Le prof Sikora, Carl Heneghan argumentent ensuite sur le fait qu'appliquer des mesures globales impactant sévèrement l'ensemble de la population pour lutter contre une maladie dont la caractéristique principale est une sévérité très hétérogène selon les groupes d'âge>

13/n > et les facteurs de risque a des fortes chances de produire plus d'effets dommageables que positifs à l'échelle de la population.
C'est argumenté, clair, rigoureux, illustré, chaque mot est pesé.

14/n Mais le même jour paraît dans le BMJ une lettre dont la première signataire est @trishgreenhalgh , professeur de soins primaires à l'université d'Oxford.
Elle défend une stratégie de "suppression" virale basée sur des mesures globales non ciblées blogs.bmj.com/bmj/2020/09/21…

15/n Elle condamne toute stratégie visant à l'acquisition d'une immunité de groupe (herd immunity), terme qui n'avait pas été évoqué dans la lettre de C Heneghan et coll.

16/n Le propos est, de mon point de vue, vague, non référencé ni étayé. Ni l'objectif final qui semble être de vaincre le virus, ni les moyens d'y parvenir ne sont clairement explicités.

17/n La stratégie globale serait justifiée par le fait qu'il existe des décès dans toutes les classes d'âge. Je dirais qu'il existe des décès dus à bp de causes différnts dns tts les classes d'âge ms que la raison et l'efficience commandent de proportionner les moyens aux risques

18/n La raison principale d'abandonner toute velléité de mettre un peu de raison dans les stratégies est, pour elle, la complexité de l'épidémie, qui exclurait d'office toute velléité de compréhension et d'adaptation des réponses à la réalité de l'épidémie.

19/n De manière plutôt incompréhensible et illogique cette complexité même impliquerait une réponse maximaliste, la plus radicale et la moins nuancée possible.

20/n Je ne vais pas faire l'exégèse de ce texte plein d'approximations, d'opacité, de contradictions, au risque de lasser. Je pense qu'il n'est pas digne d'une professeur universitaire.

21/n Le message c'est qu'il y a effectivement deux doctrines qui peuvent être débattues à un niveau académique: la doctrine de suppression d'après laquelle la circulation virale doit être minimisée et si possible supprimée dans toute la population>

22/n >cette doctrine suppose de subordonner tout autre aspect de la vie sociale, et économique à cet objectif et de considérer que, comme dans une guerre tous les dégâts observés sont des dégâts collatéraux inévitables dans cette guerre. Et aussi que seuls les morts >

23/n au champ d'honneur comptent, les autres devant être passés par pertes et profits; et de l'autre côté la doctrine du contrôle raisonné des conséquences de l'épidémie, basé sur un ciblage des mesures visant à minimiser l'impact sur ts les autres aspects de la vie.

24/n Comme il est difficile d'être d'accord sur tout, je suis plutôt en désaccord avec Carl Heneghan sur l'inutilité probable du port du masque cebm.net/covid-19/maski…

25/n Sur ce point, nous attendons avec impatience les résultats d'une étude danoise randomisée sur le port des masques chirurgicaux en population ayant recruté 6000 sujets clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04…

26/n Donc, il y a bien deux doctrines (au moins) qui peuvent être débattues à un niveau académique et qui ont aussi des fondements idéologiques.

27/n Ces deux doctrines sont apparues sur la scène publique et médiatique, quoique de manière caricaturale, lorsque la Suède a été stigmatisée. La Suède était en effet un des rares pays à avoir refusé le confinement et l'un des seuls à ne pas avoir fermé les écoles.

28/n L'aspect fortement idéologique de la doctrine de suppression apparaît entre les lignes sans être explicitée car si on ne discerne pas bien quels sont les objectifs et donc quand l'état d'exception pourra prendre fin, ni les moyens il est assez clair que l'objectif réel >

29/n > est d'attendre un vaccin qui, d'un coup de baguette magique, mettrait fin à nos tourments.

30/n La technique, non pas comme outil mais comme fin et comme panacée, voilà bien qui relève d'une mystique, la mystique scientiste, avec ses croyances et ses dogmes. Et donc d'une idéologie, l'idéologie dominante.

31/n Même si Trisha Greenhalgh argumente vraiment très mal, je ne suis pas en train de prétendre que la qualité de son argumentaire exclue qu'elle ait raison, c'est à dire que nous soyons face à une menace imprédictible et incontrôlable qui nécessite une action massive.

32/n Mais au moins cela nous donne un peu d'air, et ce débat académique doit nous autoriser à arrêter d'être des simples exécutants qui s'auto-censurent car "nous sommes en guerre" et à réfléchir à ce que nous avons appris et pouvons observer.

33/n Nous avons donc deux visions du monde qui s'opposent: dans l'une les problèmes sont indépendants et se résolvent l'un après l'autre et jamais en même temps par des solutions techniques radicales dans leur efficacité et coûteuses dans leur mise en oeuvre.

34/n Dans l'autre, les problèmes sont intriqués, doivent être envisagés dans leurs intéractions et, faute de solution radicale doivent être abordés avec prudence et méthode.

35/n J'ouvre une parenthèse pour envisager un cas imaginaire mais réaliste qui sera l'occasion de se poser des questions.
Imaginons que nous ne connaissions pas la varicelle, et que celle-ci arrive dans une population non immunisée.

36/n Je choisis la varicelle, moins connotée que "coronavirus". Actuellemnt 95 à 98% des adultes ont des anticorps contre la varicelle, le taux de reproduction estimé est de 10 à 12, la varicelle est donc très contagieuse et les pneumpthies snt 25 fois plus fréquents chz l'adulte

37/n Que se passerait-il?
Des millions de personnes infectées en quelques mois, une première vague incontrôlable qui amènerait sûrement à une décision de confinement, beaucoup d'hospitalisations, des cas d'atteinte neurologique visibles car nombreux même si peu fréquents...

38/n Et ensuite? Quel serait le scénario probable après cette première vague à l'occasion d'une reprise? 1- une vague plus importante 2-une vague aussi forte 2- une vague moins importante.

39/n Le scénario le plus probable devrait être une vague moins forte car, d'une part, plus une part importante de la population est immunisée, moins le virus rencontrera ds persns susceptibles et plus le R aura du mal à s'élever cf Trevor Bradford

https://twitter.com/trvrb/status/1291860659118804992

40/n Maintenant, si on se représente l'épidémie (la contagion) comme un flux d'eau qui s'écoule sur une pente accidentée en s'étalant on pt penser que le flux va d'abord emprunter le chemin le plus facile, puis que, au fur et à mesure que ces passages lui seront fermés>

41/n >il va emprunter des voies moins faciles et qui pourront aboutir à des culs de sac.
C'est la thèse de Gabriela Gomez qui a modélisé une propagation très hétérogène du SARS-CoV-2

https://twitter.com/MartinFierro769/status/1302175669632237568

42/n Le fait, démontré, qu'un petit nombre d'individus en infectent une majorité (20% infecteraient 80%) implique que lorsque le réservoir de ces grands disséminateurs s'épuise, l'accélération de la propagation virale devient de plus en plus improbable.

43/n La modélisation de Gabriela Gomez est basée sur la théorie du chaos, qui implique que des petites différences initiales provoquent une grande variabilité dans le résultat observé, donc un caractère apparemment imprédictible.

44/n Mais dans le cas de la circulation virale, dans la mesure où le virus est de plus en plus contraint dans sa propagation, une certaine homogénéité et des régularités finissent par apparaître.

45/n Pour revenir à l'exemple de la varicelle, quel serait le résultat le plus probable au bout de quelque temps lorsque le virus aurait suffisamment circulé?1- des millions de cas chaque année et bp d' adultes hospitalisés 2-Très peu d'adultes hospitalisés et sévérité réduite

46/n Répondez avant de lire la suite.
C'est une question un peu piège, dans la mesure où, la réponse on l'a. On l'observe chaque année.

47/n Le virus de la varicelle se propage dans la population la plus susceptible, celle des enfants, qui présentent les formes les plus bénignes d'infection. A 10 ans 90% des enfants sont immunisés. Il y a approximativement 500-600 000 cas chaque année et non plus des millions.

48/n Pour en revenir à l'approche, la stratégie adoptée face au Covid19, on voit que celle-ci peut-être très différente et que les stratégies adoptées impliquent des pré-supposés qui ne sont pas explicités.

49/n Les stratégies supposent à minima des objectifs et sont des réponses à des questions. Dans le cas de la stratégie de suppression la question est: comment faire en sorte d'empêcher totalement la circulation virale?

50/n Le présupposé est que toute circulation virale est potentiellement une catastrophe qui obère toute autre considération, la conséquence est que toute circulation virale est aussi considérée comme un échec des mesures prises et supposera des mesures plus strictes.

51/n Cette vision de l'épidémie comme une catastrophe actuelle ou imminente (si la catastrophe n'est pas là elle ne saurait tarder), la vision alarmiste, suppose un état d'urgence et d'alerte anxiogène et une sidération de la pensée (on ne pt ni réfléchir ni se projeter).

52/n Elle génère aussi, pour certains, une exaltation qui s'auto-alimente, et se traduit par un vocable guerrier: "nous allons vaincre le virus"
Le résultat de cette entreprise ne peut être que binaire: vaincre ou être vaincu, arrêter ou ne pas arrêter la circulation virale.

53/n Cela exclue la progression, le compromis, la nuance...Elle est simplement le reflet d'un état de panique et d'un rapport au monde où il n'y a pas de compromis possibles mais seulement des rapports de domination: dominer ou être dominé.

54/n Une autre manière de poser la question est la vision "durable" de l'épidémie. La q posée est cette fois: commt contrôler la circulation virale pr que cette épidémie entraîne le moins de dommages possibles sur la santé mais aussi sur l'économie, la société, la démocratie?

55/n On a peu de certitudes sur cette épidémie et la manière de la contrôler, même si on a accumulé des connaissances.
En l'absence de certitudes les stratégies radicales sont des solutions tentantes.

56/n Si on mène cette vision jusqu'à l'absurde, pour arrêter la circulation virale, le mieux serait d'isoler chaque habitant dans une pièce pendant un mois.

57/n L'inconvénient c'est qu'on n'aurait alors pas de services de base, ni eau ni électricité ni possibilité d'acheter de la nourriture. Les plus faibles et les plus dépendants mourraient alors: les bébés, les personnes âgées, les personnes handicapées, ls pauvres...

58/n On aurait réussi à arrêter la circulation virale, mais le prix à payer serait alors très très élevé et ne pourrait pas être passé sou silence.

59/n Alors on a fait, malgré tout, un compromis, on a maintenu les services de base en exposant ceux qui les procuraient, on a laissé les enfants avec les parents, on a continué à s'occuper des personnes âgées et malades...

60/n On a ainsi accepté le risque d'une certaine circulation virale. Mais on a aussi accepté des dommages importants, et ce n'est pas parce que les dommages ne sont pas visibles à l'oeil nu qu'ils ne sont pas importants.

61/n Or, dans la stratégie du suppression qui implique des conséquences pour toute la pop, forcément plus graves pour les plus vulnérables, la croyance implicite c'est que plus les mesures sont globales et strictes plus elles sont efficaces pour arrêter la circulation virale.

62/n Et qu'arrêter la circulation virale aboutit à une réduction des décès.
Or, rien ne vient étayer cette relation causale supposée entre sévérité des mesures et réduction des conséquences sanitaires de l'épidémie.

63/n Ourworldindata a bâti un score pour rendre compte du caractère strict des mesures prises: plus le score est élevé plus les mesures sont strictes. Or, bine malin qui parviendra à trouver une corrélation entre le caractère strict des mesures et la sévérité de l'épidémie.

64/n Voici les liens ourworldindata.org/grapher/total-… ourworldindata.org/coronavirus/co…

65/n Par exemple en Amérique Latine l'Argentine est le pays qui a pratiqué le confinement le plus strict, atteignant le score de100 soit le score maximal au "stringency index". L'Uruguay, qui est considéré comme le pays le + démocratique en AL a atteint un score de 67.

66/n En termes de décès par million d'habitants l'Argentine atteint actuellement 336 décès par millions soit 25 fois plus que l'Uruguay. Le Japon et l'Allemagne qui sont des pays très denses et dt la pop est la + âgée au monde ont fait bien mieux que la France.

67/n L'Allemagne comme le Japon ont pris des mesures moins coercitives que la France au plus fort de l'épidémie, l'Allemagne atteignant un score de 76 et le Japon de 47 contre 86 pour la France.

68/n Le Japon a aussi très peu testé, alors que l'Allemagne a fait beaucoup de tests. Au Japon la population portait des masques, mais pas en Finlande ou en Suède.

69/n Il serait simpliste de réduire l'explication de ces différences à une question culturelle comme je le lis souvent.

La vérité c'est qu'il n'y a pas de corrélation simple et directe entre le caractère strict des mesures et la sévérité de l'épidémie. En revanche il y en a une entre le caractère strict des mesures et leurs conséquences économiques, sociales et sanitaires.

71/n J'ai déjà eu l'occasion de dire que la plupart des pays d'Amérique Latine avaient sagement suivi le modèle européen de confinement généralisé. La plupart d'entre eux se retrouvent actuellement parmi les 20 pays qui ont le plus de décès par millions d'habitants.

72/n Pour avoir suivi aveuglément une stratégie dont l'efficacité n'était pas prouvée ils auront donc la triple peine: conséquences du Covid, conséquences de la crise économique et de l'aggravation des inégalités, ce qui signifie bp de morts, et recul démocratique.

73/n On peut admettre qu'il y a une question de timing pour le confinement. Confiner trop tôt s'est avéré simplement désastreux pour ces pays. Car le virus a repris sa circulation dès qu'il en a eu la possibilité et le confinement n'a en rien atténué ses effets.

74/n Le confinement a probablement plus de sens quand on est déjà en période de diffusion exponentielle et qu'on a perdu le contrôle de l'épidémie. Il pourrait alors éviter le phénomène d'overshoot.

75/n L'idée et l'hypothèse sont qu'une épidémie en phase de diffusion exponentielle va dépasser le point d'équilibre qu'est le seuil d'immunité de groupe si on la laisse se poursuivre sans entraves

https://twitter.com/AdamJKucharski/status/1305436391707467776

76/n Cette hypothèse semble corroborée par l'absence de reprise d'une ascension de la courbe lorsque le confinement survient au moment de l'ascension exponentielle comme cela a été le cas à New York.

77/n Le seuils d'immunité de groupe, qui est un point d'équilibre transitoire qui dépend d'un ensemble de facteurs peut très bien être dépassé dans deux cas:1-phase d'augmentation exponentielle des infections et 2- population homogène.

78/n Pour le point 2, on se rappelle que d'après la modélisation de Gabriela Gomez, la condition pour que l'immunité de groupe soit atteinte avec un seuil bas est l'hétérogénéité de la transmission dans la pop. Cette condition n'est pas vérifiée dans toutes les populaitons.

79/n Je continuerai plus tard sur le cas de la Suède, sur la surmédicalisation pendant le Covid et sur les stratégies radicales comme facteur majeur de creusement des inégalités et de recul démocratique.

80/n Pour être plus explicite, ce qu'il faut comprendre des threads qui précèdent c'est que si dans certains lieux (clusters, pops homogènes) le seuil apparent de l'immunité de groupe se trouve à un niveau élevé, il ne faut en déduire que ce sera le cas ailleurs.

81/n Car lorsqu'il n'y a pas de phénomène d'overshoot, souvent à partir de gros clusters initiaux, ou que la transmission ne se fait pas de manière homogène, on pourrait atteindre un premier seuil d'immunité bien plus précocément, pour des séroprévalences de l'ordre de 15 à 30%.

82/n Il faudra aussi se mettre d'accord sur ce que signifie le seuil d'immunité de groupe (HIT, heard immunity threshold). Car, d'une part, ce seuil variera selon l'outil utilisé pour l'estimer ,c'est pourquoi je parle de seuil apparent.

83/n Plusieurs études montrent que les outils généralement employés pour les études de séroprévalence, basés sur la détection d'anticorps de type IgG ou IgM sous-estiment notablement le nombre et le % réel des sujets ayant été infectés par le virus et ayant acquis une immunité.

84/n Comme dans cette étude menée au Karolinska institute, montrant que l'étude des lymphocytes T permet de déterminer, dans un petit groupe de sujets, que 90% d'entre eux ont été en infectés par le SARS-CoV-2 et non 60% comme l'indique la séroprévalence biorxiv.org/content/10.110…

85/n Le HIT n'est pas un chiffre magique et ne signifie pas qu'une fois ce seuil atteint le virus cesse de circuler. Il signifie plutôt qu'un état d'équilibre a été atteint dans les conditions actuelles et qu'il est possible que l'épidémie, si elle reprend, change de forme.

86/n C'est, en tous cas, ce qu'on observe. Nous sommes passés d'une clustérémie très explosive, à une métropolémie qui l'est beaucoup moins. La phase suivante pourrait être une circulation régulière mais lente et diffuse du virus.

87/n Ces phénomènes sont, à mon avis, assez largement indépendants de l'intervention humaine.
Mais l'ironie c'est que les partisans de la suppression virale interpréteront l'échec de leur stratégie comme un signal qu'il est nécessaire de renforcer les mesures contraignantes.

88/n Ainsi ils seront dans un auto-renforcement de leur état d'alarme et de leur stratégie coercitive en dépit des faits par un mécanisme d'auto-confirmation.

89/n Ainsi, sur la base du présupposé que cette épidémie va continuer à se propager de manière linéaire l'adjoint au directeur de l'OMS en charge des épidémies prônait récemment un renforcement de la rigueur des mesures prises, "en attendant le vaccin"

90/n Sur quoi se fonder pour prôner de telles mesures lorsque de grandes incertitudes persistent sur la comparabilité des données? analysis.covid19healthsystem.org/index.php/2020… ecdc.europa.eu/en/interpretat…

91/n Au-delà du nombre de tests, les incertitudes portent sur la fiabilité des résultats des tests PCR, l'attribution des hospitalisations des entrées en réanimation et des décès au Covid

https://twitter.com/deeksj/status/1308867703680180226

92/n La valeur des mesures prises pour contenir l'épidémie et les décès sont rarement remises en q dans la littérature scientifique où il s'agit plutôt d'en faire l'apologie sur la base de simples corrélations temporelles comme dans cet article du Lancet

https://twitter.com/qdurandmoreau/status/1309914055713329152

93/n En réalité il semble qu'une corrélation soit difficile à établir entre le succès en termes de décès par million d'habitants et la rigueur (stringency index) des mesures prises.

94/n La Suède a été stigmatisée pour sa supposée nonchalance, sa stratégie a été caricaturée, avant que certains, dont des hauts responsables de l'OMS, révisent leur jugement.

95/n C'est un exemple parmi d'autres que je voudrais mettre en avant, mais je vois revenir régulièrement des idées fausses sur la stratégie de la Suède devants ses accusations contradictoires: trop de laxisme et néanmoins suffisamment de rigueur pour que l'épidémie soit contenue.

96/n La Suède a pris des mesures, mais des mesures moins strictes que celles de la plupart des pays dans le monde et de la quasi totalité des pays européens.

97/n Dans le contexte de grande incertitude et de grande ignorance quant à l'évolution de l'épidémie elle a pris des décisions réfléchies dans un tout autre état d'esprit que celle de la plupart des pays européens dont le seul mot d'ordre était la panique.

98/n Tegnell affirme avoir pris les décisions, après concertation, dans une perspective "durable" dans le double sens où cette épidémie aller durer car il n'y aurait pas de solution miracle et dans celui où il fallait limiter les conséquences des mesures prises pour la pop.

99/n Il y avait aussi un principe de respects des droits démocratiqs: en ne rendant pas les mesures obligatoirs et en n'appliqt pas de sanctions, les autorités ont respecté le libre choix de chacun et les droits fondamentaux ms ont aussi pris le risque du non respect ds mesures.

100/n La philosophie était donc celle de ne pas céder à la panique et d'une vision globale, à la fois de la santé publique et de la société comme expliqué dans ces deux articles blogs.bmj.com/bmj/2020/09/23… theguardian.com/world/2020/sep…

101/n Très concrètement ce qui différencie la Suède des autres pays européens est :
1- le refus de fermer les écoles qui sont restées ouvertes pour les écoliers de l'élémentaire et les collégiens à la différence de 195 autres pays
2- le refus de confiner

102/n Les principales mesures prises par la Suède portaient sur les voyageurs et le contrôle aux frontières, la limiteation, restée constante des rassemlements à 50 personnes au maximum.
Les recommandations de s'isoler ciblaient explicitement les plus de 70 ans.

103/n Un article très critique de l'imperial college suédois compare les mesures prises en Suède et le respect des préconisations à celles des pays voisins, la Finlande , la Norvège et le Danemark. journals.sagepub.com/doi/full/10.11…

104/n Il constate des mesures à la fois moins strictes et moins bien respectées en Suède. Ce qui est confirmé par l'examen du string index. P exp, au 9 avril cet index était, : de 79,63 pour la Norvège, de 72,22 pr le Danemark, de 60,19 pr la Finld et de 46,30 pr la Suède

105/n Cependant, on doit reconnaître un échec partiel de la Suède en raison de la mortalité élevée dans les équivalents des EHPAD. Celui-ci a été reconnu par les autorités. france24.com/en/20200510-sw…

106/n L'erreur, délibérée, je pense, mais très récurrente est de vouloir à tout prix attribuer cet échec au refus de confiner la population et de fermer les écoles, alors qu'il n'est dû qu'au défaut de ciblage des mesures initiales sur ces lieux à risque.

107/n La France n'a pas vraiment de leçons à donner en la matière car en septembre, après 6 mois d'épidémie, les EHPAD n'étaient toujours pas priorisés, ni pr le personnel ni pour les tests.notretemps.com/dossier-corona…

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