Thread by @Kangupy

Algunos tips sobre ventilación mecánica para colegas no intensivistas. En el hipotético caso de que estén frente a un paciente recién intubado con un ventilador enfrente. Es dificil por Twitter explicar con exactitud, pero espero les ayude. Pues ventilar mal hace daño.

La ventilación recomendada es CONTROLADA POR VOLUMEN.

Calculo del Volumen Tidal o volumen corriente. 👇

Se mide la estatura del paciente y se realiza mediante un cálculo de peso ideal.
Podes utilizar esta calculadora.
rccc.eu/protocolos/Vte…

¿Porque usamos peso ideal?... Porque los pulmones no engordan. Un tipo de 160 kilos y uno de 60 kilos de una misma estatura tienen pulmones iguales.

Lo ideal es iniciar la ventilación a 7-6ml/kp ideal. Si tú paciente tiene un peso ideal de 60 kilos, su volumen Tidal o corriente será 420-360ml x ej.

A continuación debes configurar la Frecuencia respiratoria. El volumen a utilizar en el SDRA por SARS-CoV2 es bajo, lo cual implica que inducira acidosis respiratoria, por lo cual iniciaremos la ventilación a frecuencias relativamente altas para compensar esto. Ej. 24 rpm

Dependiendo del ventilador que tengas, en este caso hablaré de AVEA y de BELLA VISTA, es importante aclarar una diferencia, en el AVEA (azul) se configura el flujo, generalmente flujo de 60l/min mantiene una relación I:E adecuada con FR altas.

En el ventilador BELLA VISTA, negro, se configura el tiempo inspiratorio, que normalmente viene preconfigurado como 1,7 seg, eso debes bajar a 0,6 segundos.

Esto es importante pues en el caso del último ventilador, darle 1,7 segundos de tiempo inspiratorio a una frecuencia de 24 respiraciones por minuto, invierte el ciclo respiratorio fisiológico y arma un lío descomunal.

Ahora viene el tema más argel, la PEEP, parte fundamental y muy compleja de la ventilación en el SDRA. Antes que mis colegas intensivistas me peguen, aclaro que lo ideal es titular la PEEP, maniobra compleja, y difícil de explicar por esta vía.

Se recomienda iniciar con una PEEP de entre 8 a 10. Una vez más aclaro que son configuraciones iniciales que necesitan reajustes de acuerdo a maniobras que debemos realizar para individualizar el fenotipo del paciente.

NO USEN LA TABLA ARDSNET DE PEEP/FIO2.

Ahora viene un clásico, FiO2 de 100%, por favor coloquen este valor solo para "recuperar" a un paciente de una hipoxemia profunda. Momentáneamente.

Nuestra saturación objetivo por oximetria de pulso debe ser entre 88-94%. No busquemos el 100% ni la gasometria perfecta!.

Si a pesar de estar intubado el paciente, de persistir la hipoxemia por oximetria de pulso (<88%), si tú calculo de PAFI viene menos de 150. ¡Hay que pronarle al paciente!. El prono salva vidas!. Pero debes tener un equipo confiable, no lo harás entre dos personas.

Idealmente debes realizar una gaso arterial de control a los 30 minutos de configurar el ventilador. Un cálculo especialmente útil y no invasivo es la SaFi. Saturación por oximetria sobre FiO2.
images.app.goo.gl/V84ptRxTRKFpCT…

Cómo te dije antes, la utilización de bajo volumen corriente o tidal, inducira acidemia respiratoria, que puedes tolerar hasta pH 7,20 (hipercapnia permisiva).

El seguimiento de la ventilación mecánica y el ajuste de configuraciones se realiza mediante la medición de la Presión Meseta, el Driving Pressure, y la Compliance Estática. Temas complejos pero no imposibles de entender.

Trataré de hacer un vídeo explicando cómo medir estos números muy importantes y que nos ayudarán a modificar en forma correcta los parámetros en el día a día.

Algo importante... El paciente debe estar en RASS -4 al inicio de la ventilación, debemos inhibir el impulso respiratorio. Especialmente en aquellos cuya PAFI es <150. No dejemos que el paciente pelee contra el ventilador. Esto es deletereo!

Esto puedo verlo en el AVEA, cuando las líneas son amarillas es porque el paciente está haciendo esfuerzo o gatillando, cuando las líneas son rojas, es una ventilación controlada, que es lo que buscamos.

En el Bella vista, cuando los gráficos tienen relleno, son ventilaciones realizadas por el esfuerzo del paciente, cuando los gráficos son sin rellenos, es ventilación controlada; nuestro objetivo en las primeras horas/días de ventilacion mecánica.

Buscando esto realizamos la analgosedacion más relajación. Midazolam / Fenta / Atracurio. Si está dentro de las posibilidades, realizar estos goteos en forma separada.

Les repito, es una sugerencia de ventilación inicial. La ideal es la que se ajusta al estado del pulmón del paciente, individualizandole.

Los leo si tienen dudas o si algún colega intensivista me corrige si considera que algo no está correcto. Todos somos perfectibles.

Lo mejor de los mejor es que nadie llegué a necesitar esto, pero la realidad es otra. 🥺