Thread by @adalozzo

Acá va la resolución del caso #ClinicalChallenge

https://twitter.com/adalozzo/status/1444335649868423180?s=20

Veamos una por una las opciones. RT @SToracica @aacirugia @AAMRargentina

1) Hay que convencer al paciente que no tiene nada, hay que convencer al juez que ante un diagnóstico positivo no se hizo nada. No parece ser una sabia decisión. Siempre ante un hallazgo positivo, se debe tomar una conducta. Si no, para qué pedimos el estudio.

2) La biopsia percutánea tiene sensibilidad (S) 82-99%, especificidad (E) 86-100% y eficacia 64-97% para el diagnóstico de malignidad. Sin embargo, un diagnóstico definitivo de benignidad sólo se da en el 20-50% bit.ly/3mirHV0

Veo que muchos colegas eligieron esta opción. Lo que hay que pensar es que harían según el resultado. Para ello vemos que la PET/TC para estadificar el mediastino tiene S 85% y E 90%. scirp.org/journal/paperi…

Nosotros evaluamos PET/TC para estadificación de cáncer de pulmón: falsos + 25%. Ergo, no puedo definir mediastino por PET/TC. Debe biopsiarse en caso de +. El paciente deberá someterse a otro estudio ya que no podremos definir el caso. No parece lo mejor. bit.ly/2Y9j1Yz

3) Videomediastinoscopía tiene E 100% para el diagnóstico del mediastino: es el gold standard. Elegirla me asegura llegar al diagnóstico. Además, en caso de causas infecciosas/inflamatorias me ofrecerá adecuada muestra para cultivo y estudios diferidos.

4) Si el nódulo fuera maligno, estaría operando un paciente con mediastino afectado. Es decir, está MAL, ya que el tratamiento debería ser de quimio-radioterapia. Sometería al paciente al riesgo de la cirugía, sin beneficios.

Por lo tanto la opción + costo efectiva, que ofrece un diagnóstico certero para el paciente es la videomediastinoscopía.

Esta paciente mostró ausencia de atipías en la congelación de la videomediastinoscopía y el diferido evidenció granulomas con necrosis caseosa: tuberculosis. Iniciamos tratamiento antifímico y luego de 2 meses hicimos nueva TC. Voilá, es nódulo se achicó.

Es de destacar que todos los cultivos y la PCR fueron negativos. El diagnóstico fue histopatológico. El bacilo de Koch es bastante complicado. Pero siempre, hay que pensarlo.

Acepto que inicialmente yo pensé que el nódulo era maligno. Pero de todo modos hay que proceder protocolizadamente. Y siempre poner en juego nuestro criterio y diagnóstico más probable.

Equivocarnos en la presunción diagnóstica más probable no es un error. Sí lo es, no tomar todas las conductas que lleven al verdadero diagnóstico. Aún si es diferente al que pensábamos. Gracias por llegar al final del hilo. Disfruté este caso mucho.

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