Thread by @kidney_campus

Wir haben ein neues Tweetorial für euch!🙌 Diesmal beschäftigen wir uns mit der „Laktatdialyse“. Damit ist eine Dialyse gemeint, die das Ziel hat, Laktat aus dem Blut zu entfernen um so auch vermeintlich eine Laktatazidose auszugleichen. Langer 🧵, aber lohnt! 1/15 #tweetorial

Zugrunde liegen die Vorstellungen, dass Laktat ein Toxin ist und es eine Azidose direkt unterhält. Eins vorweg: Dass Laktat nur ein Marker für die "Kritischheit" einer Erkrankung ist und kein Toxin, also selbst nicht die Krankheit unterhält, sollte schonmal klar sein ‼️. 2/15

Damit bleibt als Rationale für die Laktatdialyse nur der erhoffte Effekt auf die Laktatazidose. Unsere Lernziele🎯: Kann Laktat (relevant) dialyisiert werden? Wenn ja, hat dies einen Einfluss auf den pH? Warum ist Laktatazidose ein irreführender Begriff? 3/15

Zur Theorie: Laktatämie ist die Folge eines Mismatches von Laktatproduktion und Laktatabbau. Der Körper baut mehr Laktat auf, als er abbauen kann. Um den Laktatspiegel zu senken, müssten wir über die Dialyse mehr entfernen, als produziert wird. 4/15

Ein Exkurs: Laktat entsteht dabei nicht nur als Folge von Gewebehypoxie im Rahmen vom anaeroben Stoffwechsel (das ist sogar eher die Ausnahme) – ein verbreiteter Irrglaube, sondern vor allem als Folge von Stress und endogener Katecholaminausschüttung (Adrenalin 👋). 5/15

Eine β2-Adrenozeptoraktivierung führt auch unter "oxischen" Bedingungen zu vermehrter Laktatproduktion besonders im Muskel. Tatsächlich weiß man, dass bei hyperdynamen Sepsis die Laktatämie vor allem durch Adrenalinausschüttung ausgelöst wird (Quellen s. letzter Tweet). 6/15

Kommen wir wieder zur Dialyse: Für die Dialysierbarkeit ist die Molekülgröße entscheidend, vor allem bei dem rein diffusionsbasierten Verfahren der kontinuierlichen venovenösen Hämodialyse (CVVHD). Laktat hat eine ähnliche Molekülgröße (~89 Dalton) wie Phosphat (80 Dalton). 7/15

Vom Phosphat wissen wir, dass es in klinisch relevanter Masse entfernt wird. So entwickeln fast alle Patient:innen an der CVVHD irgendwann eine Hypophosphatämie, die wir routinemäßig substituieren. Dass Laktat also dialysiert wird, erscheint also klar ☝️. 8/15

Können wir aber genug Laktat entfernen? Nein❎! Studien, die kritisch-kranken Patient:innen mit CVVHF Laktat infundiert haben, haben gezeigt, dass Laktat zwar relevant entfernt wird, aber diese Clearance nur ein Bruchteil der endogenen Laktatclearance entspricht (<3%). 9/15

Der Körper stellt Laktat in solchen rauen Mengen her und baut es auch in solchen großen Mengen wieder ab, dass die Dialyse nur ein Tropfen auf dem heißen Stein ist 💡. 10/15

Aber selbst, wenn man über die Dialyse relevante Mengen an Laktat entfernen könnte, hätte dies keinen (direkten) Effekt auf den Säurebasen-Haushalt‼️. Denn anders als es der Name „Laktatazidose“ vermuten lässt, ist es nicht das Laktat selbst, welches die Azidose verursacht. 11/15

Ein komplexes Thema für das ich auf die Quellen verweise (7,8). Kurz zusammengefasst ensteht bei der Laktatproduktion kein Nettoüberschuss von H+ Ionen. Der Vorgang ist pH neutral. Die H+ Ionen stammen nicht von Laktatsäure (wieder entgegen der landläufigen Meinung). 12/15

Zwischen Laktatämie und Azidose gibt also es keinen direkten Kausalzusammenhang. Daher ist der Begriff Laktatazidose irreführend. Korrekter wäre Laktämie- assoziierte Azidose. Die tatsächlichen Mechanismen sind hochkomplex. Für einen in depth Dive: toxandhound.com/toxhound/ff-la…. 13/15

Herausdialysieren vom Laktat entfernt also nicht die Ursache der Azidose und auch nicht die Protonen, die im Blut gepuffert vorliegen. Die Dialyse hebt natürlich trotzdem (mittelfristig) den pH an, aber durch die Zufuhr von weiterem Puffer, nämlich Bikarbonat! 14/15

Quellen:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15752531/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18323749/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25760366/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8989177/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16215376/
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29212886/
Myths and Facts Regarding Lactate in Sepsis: DOI: 10.1007/978-3-319-27349-5_7
15/15 #FOAM #MedTwitter