Thread by @vncntwbr

Wie maximiert man Vertuschen von Fehlern und error-waiting-to-happen Prozesse?
Ein tragischer Fallbericht aus den USA. 🧵👇
#JustCulture #Fehlerkultur

RaDonda V. arbeitet als ICU-Nurse im Pflegepool eines Uniklinikums. Heiligabend 2017 versorgt sie die 75-jährige Charlene M., die nach einem Subduralhämatom noch ein Kontroll-CT vor der Verlegung auf Normalstation bekommen soll.

Da Charlene Platzangst hat, wird vorher zur Beruhigung Midazolam (US-Handelsname: "Versed®") angeordnet. RaDonda gibt am Pyxis (Gerät zur automatischen Med.-Ausgabe) "Ve..." ein.

Midazolam taucht in den Suchergebnissen für "Ve..." nicht auf, also klickt sie mehrere Warnungen weg (Common Practice dort aufgr. bekanntem Softwarefehler) und landet letztendlich irgendwie bei Vecuronium (Muskelrelaxans).

Charlene erhält das Medikament und wird wenige Minuten später apnoeisch aufgefunden. CPR ist primär "erfolgreich", bei massivem hypoxischen Hirnschaden ist die neurologische Prognose jedoch infaust und Charlene verstirbt 2 Tage später.

RaDonda meldet den Fehler sofort bei ihrem Team, Vorgesetzten und Management. Die Familie vergibt ihr, jedoch wird sie gefeuert, verliert ihre Berufserlaubnis und wird zu ~7 Jahren Haft verurteilt.

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