Discover and read the best of Twitter Threads about #Fehlerkultur

Most recents (18)

Wie maximiert man Vertuschen von Fehlern und error-waiting-to-happen Prozesse?
Ein tragischer Fallbericht aus den USA. đŸ§”đŸ‘‡
#JustCulture #Fehlerkultur
RaDonda V. arbeitet als ICU-Nurse im Pflegepool eines Uniklinikums. Heiligabend 2017 versorgt sie die 75-jÀhrige Charlene M., die nach einem SubduralhÀmatom noch ein Kontroll-CT vor der Verlegung auf Normalstation bekommen soll.
Da Charlene Platzangst hat, wird vorher zur Beruhigung Midazolam (US-Handelsname: "VersedŸ") angeordnet. RaDonda gibt am Pyxis (GerÀt zur automatischen Med.-Ausgabe) "Ve..." ein.
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Die #PfadabhĂ€ngigkeit ist mE das grĂ¶ĂŸte Problem fĂŒr den deutschen Politikbetrieb. Alle laufen wie mit Scheuklappen durch ihren Berufsalltag, Kommentare von außen verbittet man sich.

Im Prinzip fehlt eine Anthropologische Sicht (ausgerechnet das, von allen Wissenschaften)
Um da nochmal drauf aufzubauen:
Das deutsche politische System und die deutsche politische Kultur ist gut darin, StabilitÀt zu erzeugen. Beides ist wirklich grandios schlecht darin, Menschen dazu zu bringen, Fehler zuzugeben, im Prinzip haben wir gar keine Fehlerkultur.
Entweder Politiker*innen stolpern ĂŒber eigentlich kleine Fehler so sehr, dass eine StaatsaffĂ€re draus wird (Wulff),oder Fehler werden einfach gar nicht zugegeben (AfghanistanrĂŒckzug, AbhĂ€ngigkeit von Putins Öl, Lindners GesprĂ€ch mit Melnyk am ersten Tag der Invasion Russlands,
)
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Kurzer Abgleich mit der #LebensrealitÀt zum #Themenkomplex #Wohnungsnot im Jahr 2022:

Leider sind die #Wohnbaugenossenschaften mehrheitlich laengst dem neoliberalen Paradigma angepasst worden.

Sie priorisieren #Renditemaximierung & nicht mehr den #Menschen / #Mieter
Es gibt natĂŒrlich neue GrĂŒndungen von #Wohnbaugenossenschaften aber dies nur innerhalb einer bestimmten soziooekonomischen Schicht von #Gesellschaft

Gerade die untere #Mittelschicht oder das #Prekariat der Kreativen hat nicht diese Option.

#Pluralismus
E. Ursache in der komplex verzahnten #Fragestellung des Wohnens ist der fehlende #Aspekt von #Pluralismus in der #Perspektive der #Stadtplanung:

Wenn lediglich oekonomisch Privilegierte auf das Thema #Wohnen blicken,
bleibt punktuelle #Dysfunktionalitaet unerkannt.

#Klassismus
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Warum haben wir in #Deutschland ein Problem mit #Digitalisierung , #BĂŒrokratie speziell in der #Verwaltung und reagieren inzwischen bei #Katastrophen so ineffektiv. Ein ErklĂ€rungsversuch mit Elementen aus der #Auftragstaktik 1/13
Bei einem Telefonat mit einem Belgier sagte mir dieser. In der Verwaltung weiss man, das die regulÀren #Prozesse nichts taugen, man kennt aber das #Ziel und optimiert. Deshalb ist es auch möglich fast jeden Verwaltungsgang #online abzuwickeln. 2/13
In #Deutschland dagegen ist jeder Prozessschritt und jedes #Formular geregelt und man muss faktisch Totholz /Fax Steintafel usw verwenden wenn es vorgeschrieben ist. 3/13
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#kritis, #Fehlerkultur und #CRM:
Das Anheben der Arbeitszeit kann dazu fĂŒhren, dass die FehleranfĂ€lligkeit von Mitarbeitenden stark ansteigt. Die Pandemie belastet die Psyche, kommen dann stark ausgedehnte Arbeitszeiten hinzu, öffnet das Raum fĂŒr gravierende katastrophale Fehler
Menschliches Versagen in #Kraftwerken, LeitstĂ€nden oder Bei der Flugsicherung hat in den letzten 20 Jahren zu diversen VorfĂ€llen gefĂŒhrt. MĂŒdigkeit fĂŒhrt im maritimen Bereich zu 60-90% aller UnfĂ€lle: cordis.europa.eu/article/id/860

Daher: auch trotz und grade wegen langen Arbeitszeiten auf eigene Psychohygiene und Resilienz achten!
Das Yerkes-Dodson Gesetz ist den meisten aus der Fehlerkultur bekannt: de.m.wikipedia.org/wiki/Yerkes-Do

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Das Statement der @PolizeiVG zu den Vorkommnissen in #Greifswald anlĂ€sslich #hgw0211 ist auf vielen Ebenen ein Problem und ein Beweis dafĂŒr, dass es in Behörden einer anderen Lern- und #Fehlerkultur bedarf!
Ein Thread đŸ§” . 1/

Danke @Georg_Heil, @felixhuesmann und @ole_kracht.
ZunÀchst muten die immer wieder verÀnderten Aussagen der Polizei Greifswald nicht wie ein Versehen, sondern eher wie eine Salamitaktik und die Taktik des sukzessiven SchuldeingestÀndnisses an. Immer wieder getrieben von der Tatsache, dass (Gegen-)Fakten vorgebracht wurden. 2/
Was wĂ€re die Lösung? Eine schnelle Reaktion ist richtig und wichtig, aber man sollte nicht zu schnell versuchen alles abzuwiegeln. Das kostet letztlich Vertrauen in eine Institution die in den letzten Jahren in Bund und LĂ€ndern (z.T. zu unrecht) viel Vertrauen eingebĂŒĂŸt hat. 3/
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Studie eGovernment MONITOR 2021 der @initiatived21 veröffentlicht:

"Die Ergebnisse...sprechen eine deutliche Sprache und bestÀtigen den Eindruck der letzten Jahre: Die #Digitalisierung des Staates geht nur schleppend voran und.."

Ein Thread. Orrrrr đŸ€š /1
initiatived21.de/egovmon21/
"bleibt weit hinter den Entwicklungen in Wirtschaft und Privatleben der BĂŒrgerInnen zurĂŒck. Das Vertrauen der BĂŒrgerInnen in die staatliche LeistungsfĂ€higkeit im Bereich der Daseinsvorsorge droht zu erodieren, wenn nicht bald ein Umsteuern geschieht." /2
Wundert das wirklich bei der Organisations- und #Fehlerkultur? /3
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1/5
Ihre m.E. mangelnde #Fehlerkultur macht mich traurig, sehr geehrte Fr. @BarbaraLuethi. Damit meine ich stÀndig im Abwehrmodus zu sein, anstatt richtig in die Debatte einzusteigen, und allfÀllige Fehler einzusehen.
#srfclub
tagesanzeiger.ch/der-vorwurf-de

2/5
Hauptroblem war fĂŒr mich die Intention der Sendung, BrĂŒcken zu schlagen, u.a. mit einem Menschen, von dem Sie wussten, dass er sozialdarwinistisches Gedankengut vertritt. Und Ihre ungenĂŒgende Reaktion darauf.
(srf.ch/play/tv/club/v
).
3/5
Dass es Ihnen darum gegangen sei die Werte offenzulegen, scheint mir stark eine nachtrĂ€gliche Rechtfertigung. Warum dann vorher von "BrĂŒcken schlagen" sprechen? DafĂŒr braucht es ein konfrontativeres GefĂ€ss (Ă  la "hart aber fair") mit Faktencheck.
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Schön, dass das Bundesverfassungsgericht die Bedeutung des #ÖRR sieht.

Aber wie schaffen wir es, fehlerhafte #ÖRR-BeitrĂ€ge zu korrigieren?

Was ich bisher an #Fehlerkultur beim #ÖRR mitbekommen habe, war unterirdisch.

Drei Beispiele đŸ§”
1. @ARTEde: "UmweltsĂŒnde E-Auto"

"E-Autos sind ja fĂŒr die Umwelt ganz schlimm", haben mir schon mehrere erzĂ€hlt. "Habe da so einen Film auf Arte gesehen" 🙄

Berechtigte Kritik vom @DerGraslutscher hat @ARTEde komplett ignoriert.
graslutscher.de/nachlese-zum-a

2. Bericht von SWR zu #Infraschall und #Windenergie. Meine E-Mail ist bis heute unbeantwortet.

swr.de/swraktuell/rhe

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70% der Menschen vertrauen dem öffentlich-rechtlichen TV. Das ist gut aber auch eine riesige Verantwortung. đŸ§”
1/5 Meist ist dieses Vertrauen in den #ÖRR gerechtfertigt. Der #ÖRR ist sicherlich eine wichtige StĂŒtze unserer Demokratie.

Doch was, wenn ein Beitrag fehlerhaft ist. Dann ist es um so schwerer, den Fehler wieder aus den Köpfen zu bringen.
2/5 Ein Beispiel ist der #ARTE-Film "UmweltsĂŒnde E-Auto".

"Aber die E-Autos, sind auch nicht die Lösung" wurde mir mehrmals an den Kopf geworfen, "ich habe da den Film in ARTE geschaut". 🙄
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Nach den Rants auf Niedersachsen, bzw. #NDS-Wirtschaftsministers Verharmlosungs-Interviews, auf #modellstadt #tuebingen #OhneVerifikation, folgt nun ein
//ThreadđŸ§” //
zu #MecklenburgVorpommern #MV #LAGUS
Heute abend wieder Kinderzahlen fĂŒr BRD, passend zum #ProtectTheKids Tag
âžĄïž
1a/
Frau @ManuelaSchwesig wie oft schauen Sie eigentlich in den #LAGUS Bericht? Und: Haben Sie Anteil an der gewÀhlten Darstellung? Sind Ihnen die #Ungereimtheiten bekannt? #MV #ProtectTheKids
Was sehen wir?
L: Über ein Jahr Pandemie
R: SĂ€ulen zum aktuellen Geschehen
âžĄïž
2/
Spannend gewĂ€hlte Farben in #MV fĂŒr die Altersverteilung, Ampel🚩 im Kopf gehabt,
Frau @ManuelaSchwesig ?
rot: Ü80 : Stop!
orange: 60-79 Achtung!
grĂŒn: 0-4 bzw. 5-14 : Vollgas voraus? Infektionen stören nicht? âšĄïž #LongCovidKids #ProtektTheKids âžĄïž
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Vor zwei Wochen fragte ich nach Prognosen „19.000 zu Ostern“
Nun ja..
Heute 22.657 neue FĂ€lle. Also: „Frohe Ostern“.
Oder mit anderen Worten:
Die #DritteWelle ist mehr als #AufhellenDunkelfeld!
Auch braucht sie mehr als eine(gekippte) #Osterruhe
âžĄïžThread

2/
Der Anstieg trifft insbesondere die Kinder deutlich! Inzwischen aber alle (!) Altersklassen, auch die ĂŒberproportional gefĂ€hrdeten. Schauen wir das nocheinmal detailliert an.âžĄïž
(Quelle: RKI-Bericht 23.3.)
3/
Betrachtet man Anstieg sowohl zur letzten Woche als auch ĂŒber vier Wochen, so setzt sich bei den Kindern der Trend aus der letzten Woche fort(vgl. alter Thread) - aber auch bei allen Altersgruppen herrscht nun Wachstum! (Abb.folgt mehrfach identisch)âžĄïž

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1/n
Wir mĂŒssen wieder lernen, zu kĂ€mpfen
– Ein juristisch-sprachliches Wort zum Sonntag

Man sagt, dass Sprache die RealitÀt beeinflusst, und die RealitÀt die Sprache.

#CoronaInfoCH #Coronavirus #COVID19
2/n
In der Schweiz haben Behörden und Politiker/innen in dieser #Corona-Pandemie die starke Tendenz, ĂŒber Sachen gar nicht zu reden (die Toten) oder zu verharmlosen.

Warum ist mir nicht ganz klar.

Vielleicht ist es der krampfhafte Versuch, ja keine Panik auszulösen.
3/n
Vielleicht ist es auch eine allgemeine Tendenz in der #Schweiz, dem Land des allgegenwÀrtigen Diminutivs ("-li"), das man gerne Sachen verniedlicht und verharmlost.
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Berliner GesundheitsÀmter:
- Keine Homeoffice-Möglichkeiten im QuarantÀnefall der eigenen Mitarbeiter
- Kein notwendiger Personalaufwuchs ĂŒber die Sommermonate
- Kaum Meldungen am Wochenende
- teilw. Fax-Prozesse
- Kaum Kontaktnachverfolgung

Verantwortlich dafĂŒr: @dil_kal
Es gĂ€be so viele KĂŒnstler, OpernsĂ€nger, Schauspieler, Barkeeper und Hotelmitarbeiter, die sich sicherlich ĂŒber ein paar Monate BeschĂ€ftigung im Gesundheitsamt freuen wĂŒrden und sofort bereitstehen wĂŒrden fĂŒr "Telefondienst und Kontaktnachverfolgung". Wenn man wollte.
Es gibt auch (außer Totalversagen) keinen Grund dafĂŒr, das Kontaktverfolgung und Telefondienst nicht Remote vom Homeoffice aus gehen wĂŒrde. Das muss von "ganz oben" (also von @dil_kal) nur angesagt werden.
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Dorothee #DienstbĂŒhl, die neue "Extremismusbeauftragte" der Hochschule der #Polizei #NRW ist eine horrende Fehlbesetzung fĂŒr eine Stelle, die nach dem Auffliegen extrem rechter Polizist*innen geschaffen wurde. Und selbst Teil des #Polizeiproblem|s. Ein #Thread zu ihrer Arbeit 1/
#DienstbĂŒhl ist glĂŒhende Verfechterin der #Extremismustheorie. Zuletzt schrieb sie den Leitartikel zur Ausgabe "Linksextremismus. Brutal. Zynisch. Arrogant." in der Zeitschrift "Deutsche #Polizei" der Gewerkschaft der Polizei #GdP. 2/ #Polizeiproblem
Im Artikel fĂŒr die #GdP beschwört #DienstbĂŒhl die Gefahren linksextremer "Gewalt" & zieht Parallelen zwischen zum Terrorismus der RAF. Antifaschistische Gruppen kriminalisiert sie durchgehend und spricht ihnen jegliche Legitimation ab. 3/ #Polizeiproblem
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+193 cases of #Covid_19 today in #Switzerland, at a high test positivity rate. This is terrible.

#Finland has rightfully closed their borders to us, more will follow if this continues.

Solutions to lower the case number, avoid a second wave and at some point reach #CoronaZero:
2/20
1) Generally, we need to be #proactive and #creative in our thinking and use our massive scientific and financial resources fully in a targeted and smart manner.
3/20
There is no typical Swiss compromise with this virus, this is a fight for our health and economic prosperity like we have not seen since World War II. We need to be humble and learn from the countries that are doing better than us.
Read 20 tweets
Der Polizei wurden so viele goldene BrĂŒcken gebaut. Sie hat die meisten stets sofort eingerissen.
So drastisch #CareNoCops ist, so zeigt es auch die Wut und die Verzweiflung Vieler, nicht weiter unter polizeilichem Fehlverhalten leiden zu wollen.
(1/4)
Ändert sich was, wenn Polizei nicht (mehr) gebraucht wird? Ein Hauptargument der Polizeilobby bei VorwĂŒrfen ist stets, die Gesellschaft wĂŒrde im ĂŒberragendem Maße höchstes Vertrauen in die Institution Polizei haben. Hier geht es also um "WertschĂ€tzung als GeschĂ€ftsmodell".
(2/4)
Und gibt es eine saftigere Schelle als zu sagen "Wir erkennen euch als Helfer nicht (mehr) an"?
Es zeigt sich, dass wir an einem Punkt angekommen sind, an dem sich Hilflosigkeit und Ärger Bahn brechen. Was ich verstehen kann, denn: Jegliche Kritik perlt an der Polizei ab.
(3/4)
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#Thread zu den Krawallen in #Stuttgart:
Zuerst einmal die Feststellung, dass die gezeigte Gewalt - insbesondere gg. die Polizei - indiskutabel ist. Das ist Konsens in einer Demokratie.
Absehbar war dann, dass Viele (u.a. MdB) noch ohne genauere Informationen bereits die... (1/x)
...ErklĂ€rung parat hatten: Chaoten, Extremisten, die in blindem Hass gg. Staat und Polizei vorgingen. Und: Die "elende" Diskussion ĂŒber Rassismus in der Polizei und "pauschale" Misstrauensvoten (u.a. #LADG) haben die Menschen beflĂŒgelt, sind mitschuldig.
Doch natĂŒrlich... (2/x)
...ist das so falsch wie vereinfacht. Über konkrete politische Motivationen ist bis dato nichts bekannt. Die vornehmlich jungen, weißen Jugendlichen haben die Sau rausgelassen. Ein PhĂ€nomen, das bereits zu frĂŒheren 1. Mai-Krawallen deutschlandweit bekannt wurde. Zudem... (3/x)
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