Thread by @mimiryudo

Bon, un thread sur la fameuse "mesure phare" d'ajouter 1 an d'internat pour aller sauver les déserts médicaux... Depuis quand ça date, quels ont été les nombreux arguments (et critique de ceux-ci).

Historique... qui remonte à 2008 ! 🧶

https://twitter.com/leJDD/status/1573343739329773570

2008 : @ISNARIMG discute un internat en 4 ans pour :
- avoir la même taille que les autres spés (😬)
- permettre un DESC qui ne rogne pas (gériatrie, urgence... argument qui n'a plus lieu depuis la disparition des DESC)
- être plus professionnalisant

isnar-img.com/wp-content/upl…

2012 : la Commission de la vie de l’étudiant écrit : « pour un DES en 4 ans, il est suggéré d’introduire une formation en management, droit, SHS afin d’apporter des compétences adaptées à leurs futures missions ».
(Et compta, administratif ? Non...🤦‍♂️)

…dia.enseignementsup-recherche.gouv.fr/file/STRANES/1…

2015 : @CNGE_France et @LeSNEMG militent pour un DES en 4 ans. 5 arguments principaux qu'on va détailler (et commenter) dans les 5 tweets suivants...



cnge.fr/la_pedagogie/p…
cnge.fr/le_cnge/adhere…

1. "mettre en place une formation réellement professionnalisante"

Ah, on va apprendre à être "chef d'entreprise" la 4ème année ?
En quoi on l'apprendrait mieux en étant interne que collab/associé/autre ?
Plus professionnalisant que 6 mois de SASPAS, c’est installé pour moi...

2. "parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain"

Primo il manque d'enseignants en MG (et aucune perspective de recrutement).
Secundo, le modèle des MG c'est ✨la réflexivité✨... un interne qui se forme lui-même mais qui a besoin d'une 4ème année ?

3. "qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires » et « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires.'

Super projet, faisons ça sur les 3 ans d’internat déjà : passons de 2 à 3 stages ambulatoires.

4. "harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités".

Ca, c'est vraiment un concours de taille... On peut aussi dire que notre formation est plus efficiente si elle tient en 3 ans que 4.
Et puis quelle est la limite : pourquoi 4 si 5 ou 6 c'est mieux ?

5. "assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population, lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé"

Absolument aucune preuve qu’une 4ème (5è...) année augmenterait le nombre d’installations, la qualité des soins ou la lutte contre des inégalités.

A noter que finir plus tard ne permet de s'installer plus tôt...
D'ailleurs les installations se sont fait de plus en plus tardives au fil des années et avec les allongements de l'internat (2 ans avant 1997, 3 ans depuis 2001).

irdes.fr/Publications/Q…

2015 : @SNJMG dit "oui, mais..." et réclame :
- 2 semestres pour gynéco/ped (au lieu d'1)
- SASPAS systématique (déjà le cas)
- faciliter la recherche/inter-CHU
- lever "les dernières discriminations injustifiées entre la MG et les autres spécialités"

snjmg.org/blog/post/un-i…

2018 : @ISNARIMG dit "oui mais" s'il y a :
- une formation optimale : nombre suffisant de stages ambulatoires (MSU), et d’enseignants généralistes
- une révision de toute la maquette pour s’adapter au parcours de formation de l’étudiant

isnar-img.com/internat-de-me…

En 2018 et 2019, environ 70 % de 175 et 825 médecins (a priori non représentatifs de quoi que ce soit) étaient contre cette 4ème année (respectivement @EgoraInfo et @LeGene_hebdo).



egora.fr/sondage/faut-i…
legeneraliste.fr/jeunes-medecin…

2019 : le président du @CNGE_France souhaite augmenter l'internat à 4 ans, et voit ça pour 2021.

3 arguments principaux... commentés dans 3 tweets à venir.

egora.fr/actus-pro/cont…

1. '"Sur le plan pédagogique, la formation en DES de MG est actuellement insuffisante en 3 ans".

Quels objectifs ?
A combien d’internes "incompétents" sommes-nous avec un internat à 3 ans ? (comment c'est défini ?)
A combien voulons-nous être avec un internat à 4 ans ?

2. "N’étant pas en situation professionnelle pendant une longue durée, beaucoup d’internes ne se sentent pas prêts à s’installer"

@ordre_medecins a interrogé 15300 jeunes MG en 2019 : 75 % aspirent à l'installation, 35 % le font à 5 ans de rempla...
conseil-national.medecin.fr/sites/default/…

... dans la même enquête, les 2 grands déterminants à l'installation :
- des services publics
- la proximité familiale.

OH MON DIEU CE SONT DES ÊTRES HUMAINS EN FAIT. Bizarrement, "me voir imposer un lieu pour boucher les trous" n'apparait pas en tête

conseil-national.medecin.fr/sites/default/…

3. "La gestion du cabinet, c’est un peu un fantasme. Les médecins ont des comptables. L’apprentissage de la médecine, ce n’est pas l’apprentissage de la comptabilité."

Ca n'est donc pas si clair si c'est un semestre "professionnalisant" avec la gestion du cabinet ou pas...

(En vrai, je suis un peu d'accord : chaque MSU le fait d’une façon différente… l’interne n’aura pas toujours une vision flatteuse de ce backstage du cabinet et ça sera autant incitatif qu’un frein, selon le niveau de procrastination et de propension à être débordé du MSU...)

Il y a aussi dans cette interview, l'assurance que "les internes de serviront pas de bouche-trou : nous avons des MSU formés"...
... puisque c'était déjà une crainte en 2019.

Regardons maintenant les avis d'internes :
- en 2008, 52 % de 923 internes étaient contre ()
- en 2013, 55 % de 1 508 internes étaient contre (voire 60 % pour ceux ne voulaient pas de DESC…) ()isnar-img.com/wp-content/upl…
isnar-img.com/wp-content/upl…

- en 2018, 78 % de 664 internes étaient contre (39 % contre, 39 % d’accord si la 4ème année est optionnelle) ()lequotidiendumedecin.fr/actualites/art…

Donc :
- les internes sont contre
- leur intersyndicale associative est plutôt pour
- les enseignants sont pour
- les politiques comprennent rien mais s’ils peuvent dire à leurs administrés « j’ai trouvé des médecins pour vos campagnes », ça les branche...

Mars 2019 : "l’augmentation du nombre de MSU (10700 dont 9100 pour le 3ème cycle en 2019) va permettre la mise en place de la 4e année du DES de médecine générale : c’est une solution attractive forte pour l’exercice dans les territoires."
cnge.fr/le_cnge/adhere…

Juin 2019 : Amendement du Sénat pour que "la dernière année du troisième cycle (soit) une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (où l’offre de soins est insuffisante)."



(La suite après...)senat.fr/amendements/20…

Réponses au Sénat :
- pour @ISNARIMG : "Le Sénat marche sur la tête et préconise de brader la formation des médecins !"
- pour @LeSNEMG : il faut un projet ambitieux de 4ème année : isnar-img.com/senat-marche-t…
cnge.fr/le_cnge/adhere…

- pour @CNGE_France la "solution aux problèmes démographiques pour les patients est la 4e année du DES de MG dans les territoires", en précisant que cet amendement est une très bonne idée, mais inapplicable et dangereux pour la formation sans 4ème année. cnge.fr/le_cnge/adhere…

- enfin @agnesbuzyn, ministre de la Santé en 2019, se disait défavorable à une 4ème année de MG pour l'instant, en absence de consensus.

egora.fr/actus-pro/etud…

Et donc... nous revoici en 2022 dans @leJDD : "Les étudiants seront encouragés à aller exercer dans les territoires les moins bien dotés en médecins, à la campagne, centres-villes ou banlieues. « C’est le levier le plus rapide qu’on ait trouvé pour améliorer l’accès aux soins ».

(Rappelons ici que s'il y a des zones sous-dotées, c'est lié aux politiques de santé imprévoyantes des 3 dernières décennies suivant le raisonnement hautement malin : "pas de médecin, pas de dépenses de santé, donc des économies"...)

A noter que cette 4ème année devrait concerner les internes nommés en novembre 2024... donc la première "4ème année" sera en novembre 2027.

Dans la majorité parlementaire, toujours pas de consensus apparemment... certains craignent découragement et "perte de vocation".

Cet après-midi, @sretailleau détaille des motivations :
- "c'est la seule spécialité à 3 ans" (toujours le concours de celui qui pisse le plus loin)
- "ils ne peuvent pas exercer en autonomie supervisée" : SASPAS c'est "stage en autonomie supervisée..."

https://twitter.com/sretailleau/status/1573965152961150980?s=20&t=vBEC25Abn0i48ViJ5eoR0w

- "cette absence de phase de consolidation est une faiblesse qui ne favorise pas une installation immédiate".
Rien, nulle part, personne ne peut dire qu'avec une année de plus, les internes s'installeront plus vite ! On l'a même vu plus haut, c'est sûrement l'inverse...

- "ce sera fait dans les territoires les moins pourvus".
Sauf qu'en 2027, la France sera un désert : c'est encore le creux de la démographie médicale...
Et pour avoir un maître de stage, il faut qu'il y ait un médecin...
drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/…

A noter que si dans @leJDD il est question des internes de 2024, pour @sretailleau ce serait plutôt pour la rentrée 2023 dans son communiqué.
Ce serait politiquement plus logique, d'avoir un peu plus d'interne dans les territoires en novembre 2026, à 4 mois des Présidentielles.

Voilà pour l'historique de cette mesure...
Pour rappel, les déterminants à l'installation sont la proximité familiale, les services publics.
C'est aussi illustré avec les installations plus importantes proches des facs où les internes ont monté leur vie.

https://twitter.com/thor_vastatine/status/1573954113171345408?s=20&t=mg1Rd9NKJzhXGNNVsVfLbw

Comme pour la COVID-19, il manque toujours des objectifs clairs, évaluables a posteriori, pour pouvoir déterminer si les actions menées ont atteint les objectifs fixés ou non.
On peut adopter une réflexion scientifique avant une telle décision (qui reporte d'1 an toute install).

1 - Quelles nouvelles compétences attendues pour les internes ?
--> Gérer sa compta, son cabinet ? Qui va leur enseigner vu que ça n'est pas un sujet à enseigner ?
--> Déléguer comme lors d'un remplacement ? Quelle différence avec un rempla alors (hormis la validation) ?

2 - Pourquoi 4 ans et pas 5 ou 6 ? Quel est le seuil idéal pour avoir des internes les mieux formés possibles, sans impacter sur leur installation et le service rendu à la population ?

3 - Alors que toutes les enquêtes et études montrent que les internes s'installent avec leur famille, les possibilités de travail pour leur conjoint, d'école pour leurs enfants, etc. pourquoi croire que cette décision changera quelque chose ?

4 - Quels seront les indicateurs qui seront utilisés pour évaluer l'efficacité de cette mesure ?
Sans indicateur, il sera toujours facile de trouver le témoignage de F., 28 ans, qui s'installe dans un village de la Creuse après son stage... et ignorer ceux qui auront été dégoûtés

Voilà, c'était un trop long thread ^^
Je suis plutôt contre la 4ème année, vous avez compris...
Pour la question de l'accès aux soins, il y a bien d'autres leviers comme ARRÊTER DE FAIRE PERDRE DU TEMPS MÉDICAL AUX MG INSTALLÉS... Mais c'est un autre fil.

https://twitter.com/mimiryudo/status/1483192918634553350?s=20&t=47PEHBRCzIHp1KRSHC9-rA

Typiquement, la communication sur la médecine générale est tellement nulle que le gouvernement arrive à pondre « en même temps » ce genre de bêtise où il faudrait que les MG « assurent » à la société que les gens peuvent avoir des activités banales de vie quotidienne.

https://twitter.com/franceinfo/status/1572880819097858049

Ou ça… Les arrêts de TLC de dépannage, c’est pour les arrêts courts.
2 solutions :
- Indemniser sans papier les arrêts < 3 jours en faisant confiance aux gens (⬆️ temps médical)
- Considérer tout citoyen comme fraudeur à contrôler par SON médecin traitant. @ThomasFatome a choisi

https://twitter.com/le_Parisien/status/1574088642322128899

D'autres questions pratiques ci-dessous sur qui s'occupe du cabinet, du matériel, etc. si c'est délocalisé par rapport à un cabinet existant.

https://twitter.com/Flamandra/status/1574077153439883270?s=20&t=qyjPsHRjodfhqOLe-uh_eA

J'en profite pour ajouter que les "freins et leviers à l'installation en MG" est évidemment un sujet de recherche. Quelques exemples dans les tweets suivants... (où "créer une 4ème année d'internat" n'est jamais cité comme un levier à l'installation par les concernés...).

1 - 2011. 120 remplaçants, 95 jeunes installés dans les départements nord Alpins.
Principaux freins : charge administrative (en 1er), diminution du temps libre / qualité de vie, charges et investissement.
Un manque de compétence n'est pas évoqué...
dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00639242…

2 - 2012. Enquête URPS Bourgogne-Franche Comté. 169 internes ou jeunes MG (< 5 ans) ont répondu.
Freins : charge administrative, temps de travail / qualité de vie, environnement.
Leviers : diminuer l'admin...
(NB. stage en secteur libéral = stage en 2ème cycle = déjà le cas)

3 - 2014. Thèse en Haute-Garonne (présidée par @SOUSTRIC). 91 remplaçants thésés.
Principaux freins : charge administrative (en 1er), diminution du temps libre / qualité de vie, charges et investissement... Oui, encore !

thesesante.ups-tlse.fr/528/1/2014TOU3…

Dans cette même étude, le 19ème (!!!) frein le plus cité est "je trouve que je manque d'expérience" pour 30 % des remplaçants thésés interrogés (mais rien ne dit qu'avec une 4ème année ils seraient moins nombreux à faire cette auto-évaluation).

thesesante.ups-tlse.fr/528/1/2014TOU3…

(Au passage, une étude dans @exercer_Revue par @xvrgck pour montrer la diversité des parcours des 464 internes de MG de Saint-Etienne diplômés entre 2004 et 2014 : 166 MG libérale (36 %), 103 remplaçants (22 %), 162 hospitaliers (35 %). Des postes partout)
exercer.fr/full_article/8…

4 - 2019. Parmi les leviers, il y a les incitations financières.
Puisqu'il est question de "freins liés à l'administratif" depuis le début, je ne résiste pas à l'idée de présenter cette capture d'écran de @ARS_HDF... 🤪🤪

Mais le rapport @docvallee rappelle que "les déterminants à l’installation ne se résument pas à des considérations financières"...
Idem pour une thèse de 2021 ()

lepopulaire.fr/limoges-87000/…
solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rappor…

5 - Enfin, pour finir ce bref tour, l'étude @ordre_medecins sur 15 000 jeunes MG (10800 installés, 2400 internes, 2100 rempla) qui retrouve les mêmes éléments.
Il n'est jamais question d'une 4ème année... mais de formation à être "chef d'entreprise".
conseil-national.medecin.fr/publications/c…

Ah rebondissement : selon @FrcsBraun on n’a pas compris, ce n’était pas une 4eme année dans les « territoires ».
Apparemment @sretailleau elle-même n’avait pas compris : « Cette année (…) sera encouragée dans les territoires les moins pourvus en MG ».

https://twitter.com/sretailleau/status/1573965152961150980?s=21&t=FBnv2un4uOQQah3tZHi7Cw

https://twitter.com/Fraslin/status/1576528339938201600

Ah, rebondissement dans le rebondissement. @BrunoRetailleau et @Senat n’en ayant rien à carrer des simagrées de @FrcsBraun, ils ont adopté une proposition de loi pour que la 4eme année soit dans les déserts médicaux.
Accordez vos fouets, SVP.

https://twitter.com/Fraslin/status/1582964054506995712

@threadreaderapp Unroll please