Thread by @mimiryudo

FMC ce soir... On parle de presbyacousie avec le club médical du grand Boulonnais (#CMGB - je sais, l'acronyme aussi me fait marrer ^^) !
Je vais en faire un LT, au moins ça sera une prise de note utile à d'autres :)

Surdité
--> transmission (CAE à l’oreille moyenne) :
- bouchon, perfor de tympan
- rétention séromuqueuse, catarrhe tubaire, osselets (lyse, fracture, luxation)

--> perception :
- cochlée : presbyacousie, trauma sonore, surdité brusque
- nerf auditif : neurinome, neuropathie

Définition de presbyacousie :
- perte progressive de la capacité d'entendre et distinguer les sons les plus aigus (cellules les + fragiles)
- provoquant des difficultés de compréhension de la parole, en particulier en milieu bruyant (entend plutôt bien au calme et 2 personnes !)

Facteurs prédisposant :
- âge
- exposition aux bruits
- prédisposition génétique
- pathologies cardiovasculaires

Epidémiologie :
- 25 % de pop a 60 ans et + (2016)
- 30 % de la population à partir de 60 ans est atteinte de presbyacousie

Circonstances du diagnostic :
- entourage (familial, social, médical)
- spontané
- médecine du travail
- bilan d'autres pathologies ORL (vertiges, acouphènes...)

Signes d'appel :
- meilleure compréhension des voix plus graves
- difficultés à comprendre en milieu bruyant (restaurant, spectacle...)
- intolérance aux sons intenses ("parle plus fort, j'entends pas..." et "hurle pas, j'suis pas sourd !")
- augmentent sons (radio, TV...)

(Pourquoi cette intolérance aux sons intenses ?
- Quand il y a du bruit, le muscle stapédien se tend pour protéger l'oreille interne et c'est douloureux.
- Le seuil entre perception et déclenchement du réflexe stapédien devient de plus en plus étroit...)

Conséquences :
- négation des difficultés et incrimination des autres ("les jeunes n'articulent pas")
- développement de stratégie de compensation : lecture labiale ("au sourd, l'oeil sert d'oreille")
- effort cognitif -> fatigue, évitement réunions -> isolement, dépression...

Interrogatoire / examen clinique :
- exposition aux bruits : profession, loisirs (chasse, ball-trap, moto...)
- prise de médicaments ototoxiques (aminosides, sels de platine...)
- otite chronique, otospongiose, surdité brusque...
- signes associés : acouphènes, vertiges...

Examen physique :
- Otoscopie normal sauf otite chronique (à préciser car l'appareillage risque de réchauffer l'otite)
- Recherche patho du CAE (eczéma, sténose, ostéome) pour préciser à l'audioprothésiste

Moyens diagnostiques :
- audiométrie subjective
--> tonale (aérienne et osseuse)
--> vocale

- audiométrie objective (très rare / neuropathie auditive) :
--> PEA
--> oto-émissions acoustiques

Sur l'audiogramme :
- Courbe différente aérienne et osseuse = surdité de transmission (tympan percé, otospongiose...)
- Courbe similaire pour aérienne et osseuse = surdité de perception

- La presbyacousie est une surdité de perception bilatérale et symétrique, prédominant sur les aigus (au-delà de 1000 Hz).
- Attention, si asymétrie, penser à d'autres causes (neurinome de l'acoustique notamment) !

PEA :
- étude après la cochlée (notamment du nerf auditif, noyau cochléaire, complexe olivaire supérieur, noyau de lemniscus latéral et colliculus inférieur...)
- étudie 2000 et 4000 Hz
- utile surtout pour les bébés, enfants et éventuellement en cas de troubles cognitifs

"Il m'est arrivé de prêter l'oreille à un sourd. Il n'entendait pas mieux" (Raymond Devos)
... alors parlons d'appareillage auditif !
Il n'existe pas d'alternative médicale ou chirurgicale à la presbyacousie.

Indications d'appareillage auditif :
- état ne CI pas une adaptation prothétique
- surdité uni ou bilat (PEC stéréophonique)
- perte auditive moyenne > 30 dB (tonal)
- seuil intelligibilité (50 % erreur) dans silence > 30 dB (vocal)

Autres indications à appareillage :
- dégradation significative de l'intelligibilité en présence du bruit (RSB) > 3 dB par rapport à norme
- perte auditive dans aigus > 30 dB à partir de 2000 Hz ET avec seuil d'intelligibilité > 30 dB dans silence (et/ou sign dégradé dans bruit)

Qualité du prescripteur :
- primoprescription : adultes et enfants > 6 ans par ORL ou MG (ayant suivi un DIU ou la DPC otologie médical attesté par @LeCollegeMG, CNPORL, CNOM) — il y avait une dérogation jusqu'au 30 septembre 2022 !
- renouvellement : tout médecin !

Pour prescrire, il faut pratiquer une audiométrie tontale et/ou vocale (+ examen clinique et recherche de handicap).

(Pour valider le parcours "otologie", il faut une DPC de 2h distanciel + 7h présentiel + 25 courbes partagées par un ORL (attestation).)
lecmg.fr/activite-otolo…

- Appareillage auditif bilatéral et précoce : c'est mieux d'entretenir la fonction (mais pas d'âge pour débuter)
- Si l'atteinte est sévère et profonde, on peut discuter l'implant cochléaire...

Une autre citation pour finir par la partie ORL : "On reconnaît un véritable adulte à ce qu'il fait tout le temps semblant d'être sourd. Et qu'il finit par le devenir" (Geneviève Brisac)

On enchaîne avec la présentation de 2 audioprothésistes.

Bilan d'orientation prothétique :
- anamnèse
- otoscopie
- audiométrie tonale et vocale (pronostic dans le calme : max d'audition)

Légalement, il y a 1 mois d'essai gratuit (minimum).

3 types d'appareils selon le type de surdité, anatomie et dextérité du patient :
- Intra-auriculaires : si perte plate légère à moyenne (pas en pente, sinon auto-phonation en bouchant l'oreille) + place dans CAE + bonne dextérité (= rare dans presbyacousie, 10 % marché)

- Ecouteur déporté (haut-parleur dans le CAE, processeur avec fil discret) : si perte légère à sévère, oreille sèche (pas otite répétée sinon pannes régulières), bonne dextérité. Les plus fréquents.

- Contour (ceux qu'on aperçoit le plus, anciens) : pertes légères à profondes, mauvaise dextérité.
Assez rare maintenant.

- Intérêt de l'essai gratuit d'un mois pour tester l'appareil choisi (selon l'interrogatoire) dans le "milieu écologique" du patient.
- Mais la partie sur mesure reste facturée au patient (embout = 60€, intra-auriculaire = 250€)

Réglages :
- du logiciel
+ choix selon l'intensité, dynamique de la parole (phonèmes), sonie (impression de force sonore)...

Une prothèse auditive découpe le spectre de 250 Hz à 8000 Hz en canaux fixes (transistors) que l'audioprothésiste peut régler avec un logiciel (façon EQ)

- On peut contrôler l'appareil sur une chaîne de mesure :
par exemple, on envoie 60 dB et on regarde comment c'est amplifié (60 - 70 dB jusqu'à 1000 Hz puis 90 dB à 3000 Hz pour compenser les pertes dans les aigus)
- Et on compresse aussi (le son à 90 dB est "moins" amplifié...)

On poursuite le contrôle avec le gain prothétique :
- tonale (audiométrie avec appareil)
- vocale (voix moyenne sans lecture labiale sans et avec appareils - des mots courts comme "latte, buée" parce que les mots longs comme "papillon" peuvent être comblés en suppléance mentale)

Intelligibilité dans le bruit :
- bruit stationnaire (utilisation des pics d'intensité et variations en fréquence et intensité)
- bruit fluctuant (écoute dans les vallées, zones où le rapport signal/bruit est favorable)

(Un peu comme l'appli Höra d'ailleurs !)

Appareil auditif :
- classe I : intégralement remboursé (1er janvier 2021) : 1900€ (base sécu 480€, Etat a obligé mutuelle à mettre différence 1420€)
- classe II : puce électronique de qualité supérieure, base sécu de 480€, remboursement mutuelle libre (moins, 1420€, plus)

- Ce sont les mêmes fabricants en classe I et II, avec les mêmes tailles d'appareils, etc.
- Classe I doit répondre à un cahier des charges (8 de canaux de réglages, etc.) : en général, ce sont les appareils de 2016-2018

- Pour l'instant, les classes I sont à pile (pas sur chargeur... qui est une technologie plus récente !)
- Autres intérêts de classe II : directivité micro, réducteurs de bruits plus performants (intérêt en réunion...), connectivité avec TV, téléphone (type AirPods) etc.

- Les réglages c'est un compromis entre confort et efficacité (les réglages sont souvent confort, mais ça n'est pas idéal : il "faut" être un peu dérangé si on n'a pas entendu d'aigu pendant longtemps !)
- Un audiomètre peut être réalisé gratuitement par audioprothésiste

- On ne comprend pas le français si on n'entend pas le son faible des fins de nos phrases...
- Il faut s'habituer pour améliorer l'intelligibilité et donc envisager des exercices avec l'appareillage.

- Pour les acouphènes, l'AFREPA a publié un guide pour les MG (toujours rechercher les pulsatiles qui peuvent indiquer angio-IRM) : afrepa.org/IMG/pdf/guide-…
- Les audioprothésistes peuvent faire de l'acouphénométrie : souvent l'acouphène correspond à une perte d'audition

- Un des traitements de l'acouphène peut être l'habituation (le cerveau ne s'intéresse plus à un son continu, inutile...), qui peut être facilitée par un bruit blanc (en pratique, c'est un appareil auditif à 2000€ quand même pour régler les canaux sur l'acouphène)

- Dans le casque à bruit blanc, l'acouphène doit quand même émerger un peu (pas être totalement masqué) pour que le patient s'y habitue et que son cerveau le gomme.
- Et il n'y a rien de garanti en termes d'efficacité sur les acouphènes.
Voilà, fin de la FMC #CMGB !

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