Thread by @dasilva_p13

"J'ai sauvé la France avec une solde de colonel, avec les milliards que je vous donne faites-moi une bonne médecine."

Cette phrase attribuée à Charles de Gaulle permet de situer une partie des enjeux de la grève actuelle des médecins libéraux.

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Contrairement à ce que l'on pourrait penser les principaux syndicats de médecins se sont constamment opposés à la sécurité sociale en 1945, aux assurances sociales de 1928-1930 et à toutes forme d'assurance ou de mutuelle auparavant.

Les médecins ne s'opposent pas aux assurances (publiques ou privées) mais au fait de devoir accepter de négocier des contraintes financières et organisationnelles avec elles. C'est le principe de la Charte de la médecine libérale de 1927.

Or, pour qu'assurance santé soit viable il faut un prix négocié qui assure 1) la viabilité financière de l'assureur, 2) un remboursement élevé pour les patients, 3) un revenu acceptable pour les médecins.

Dans leur majorité, les médecins ont toujours refusé des engagements contraignants sur des prix acceptables.
Depuis 1928-1930 les prix sont négociés dans des conventions (c'est encore le cas aujourd'hui ; à l'époque elle sont départementales, aujourd'hui elle est nationale).

Comme les syndicats de médecins refusent de s'engager sur des prix raisonnables, les assurances sociales refusent de s'engager sur les remboursement et les patients... n'ont pas (ou très peu) accès aux soins de ville car c'est trop cher.

Dans quelques départements, les syndicats médicaux signent des conventions. En effet, les médecins libéraux ne sont pas un groupe complètement homogène. Certain voient d'un bon œil que leurs patients soient remboursés car sinon ils seraient trop pauvres pour les consulter.

D'autres médecins de ville s'engagent même dans des centres de santé (municipaux ou mutualistes) et de la médecine salariée. Mais la majorité visible des médecins sont libéraux anti-conventionnistes.

1945 ne change rien à l'affaire. Il n'existe pas de tarif opposable en médecine de ville. Un patient qui consulte ne sait pas combien il va payer mais sait d'avance que sont niveau de remboursement sera faible.

Tout change à partir de 1960. Le gouvernement de Gaulle casse l'opposition syndicale en ouvrant la possibilité pour les médecins exerçant dans un département sans convention de signer une convention individuelle (contre le syndicat local).

Dans ces départements les médecins qui signent une convention permettent à leur patient d'être mieux remboursés et il captent rapidement toute la patientel face aux non conventionnés. Les syndicats commencent à signer des conventions dans tous les départements.

En 1971 est signée la première convention nationale avec un tarif opposable uniforme sur l'ensemble du territoire.
Cependant, l'opposition des médecins à la Sécu reste forte et la convention nationale de 1980 ouvre la possibilité de réaliser des dépassements d'honoraires.

Avec l'autorisation des dépassements d'honoraires les médecins de "secteur 2" gagnent sur les deux tableaux : leurs patients sont remboursés sur la base du secteur 1 (mieux qu'avant 1960) et leur prélèvent en plus un dépassement.

Prenons un exemple. Sur une consultation à 25 € (tarif conventionné secteur 1), 70% sont remboursés par la Sécu. Un médecin en secteur 2 qui demande 40 €, son patient est quand même remboursés 70% de 23€, le reste étant intégralement à sa charge.
La sécu finance le secteur 2.

On voit au passage que les dépassements d'honoraires ce n'est pas une invention récente, au contraire. La liberté tarifaire est une exigence de toujours des médecins. C'est le tarif opposable uniforme sur l'ensemble du territoire qui est l'exception historique (1971-1980).

Quel lien avec aujourd'hui ?

Depuis la convention de 1990 le secteur 2 a été gelé, surtout pour les généralistes qui sont en grande majorité en secteur 1. L'un des enjeux explicite de la grève d'augmenter les rémunération des médecins et de rouvrir le secteur 2.

Autrement dit, ces médecins veulent cumuler l'avantage d'un financement par la Sécu et l'application de dépassement d'honoraire. C'est une rupture du pacte de 1960/1971 : financement élevé contre tarif opposable.

Il faut noter que ce "pacte" permet aussi aux médecins de fermer le débat sur une organisation d'un véritable système de soins primaires : régulation des installations, valorisation de la prévention, du salariat, de l'exercice pluriprofessionnel, etc.

Paradoxalement, la médecine dite libérale ne s'est jamais aussi bien portée que depuis qu'elle est conventionnée. En effet, les médecins ne sont plus libéraux (et c'est tant mieux) 👇

https://twitter.com/dasilva_p13/status/1607626315980480513?s=20&t=tsS4PjHg8di73mqt97YuBw

La contrepartie était un tarif opposable acceptable.
Aujourd'hui une partie de la médecine libérale ne demande pas à en finir avec la convention (c'est son principal gagne pain !) mais à cumuler tous les avantages !

Les médecins veulent des revalorisations non seulement sans contreparties (sur la liberté d'installation, sur la création centres de santé, sur l'organisation du cabinet, etc.) mais en plus refusant de défendre un tarif opposable acceptable et en le combattant !

Dans quel secteur économique des travailleurs déjà très bien rémunérés (top 5%) exigent-il de nouvelles revalorisations sans aucune contrepartie contraignante et au contraire avec moins de contraintes ?

Pas besoin de défendre la fin de la médecine libérale pour réfléchir à cette phrase :
"J'ai sauvé la France avec une solde de colonel, avec les milliards que je vous donne faites-moi une bonne médecine."

Fin

Quelques références :

Et bien sûr, je parle un peu de tout ça ici 👇