Thread by @fedefedeson

Los editores del NEJM Journal Watch, @JWatch, revisan a final de año las investigaciones más importantes en diversas especialidades a lo largo de 2022. Vemos lo que han elegido para la Neurología

Aquí el enlace, al que accedí a través de @drmiguelmarcos (gracias) y que creo que puede ser util para los futuros médicos que van a presentarse al #MIR o #FIR
Iremos desgranando poco a poco y con días cada uno de los puntos.
jwatch.org/na54334/2022/0…

🟢Riesgo cardiovascular asociado al uso de antiepilépticos inductores enzimáticos.

Dedicado a @MariaGomEg
🧠Premisas:
1⃣Los pacientes con epilepsia tiene que tomar durante largos periodos de tiempo fármacos para evitar las crisis (FAE o farmacos antiepilépticos)

2⃣Algunos de estos fármacos son inductores enzimáticos, sobre todo los más clásicos, como carbamazepina (y en menor medida otras “zepinas” OXC y ESL), fenitoina, barbitúricos (como primidona o fenobarbital), topiramato y zonisamida

3⃣La inducción enzimática ⬆️ los niveles de colesterol y homocisteina, implicados en el riesgo cardiovascular.
4⃣hace tiempo que se habla del riesgo cardiovascular de pacientes tratados con FAEs inductores enzimáticos. @PedroSerranoCas ha sido muy insistente en este riesgo.

5⃣Existen múltiples alternativas a estos fármacos, pero hay veces en que puede ser necesario su uso según la situación clínica de nuestros pacientes.

🧠El estudio:
1⃣Estudio de cohortes, con mas de 30.000 participantes y 29 años de seguimiento (mediana 9 años)
jamanetwork.com/journals/jaman…

🧠resultados:
1⃣se confirma riesgo aumentado en un 21 % de enfermedad cardiovascular incidente en los tratados con FAEs inductores vs no inductores.
2⃣Este riesgo es marginal en los 8-10 primeros años, pero luego es significativo: es acumulativo y dosis dependiente

🧠Mi opinión
Es algo que tendremos que tener en cuenta al pensar en el uso de estos fármacos a largo plazo, tanto a la hora de la prescripción, según el riesgo cardiovascular de cada paciente como de su seguimiento

🟢Risdiplam en la atrofia muscular espinal tipo 2 y tipo 3
thelancet.com/journals/laneu…

🧠Premisas:
1⃣la atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad de 2º motoneurona de base genética, AR
2⃣La AME genera una debilidad proximal que se puede acompañar de déficit bulbar.
3⃣Genera una discapacidad severa y se gradua en diferentes tipos, de diferente gravedad

4⃣Curiosa genética:
➡️El fallo se produce en el gen SMN1, gen de supervivencia de la motoneurona 1
➡️Hay un gen complementario, SMN 2, que es un gen capaz de producir una pequeña cantidad de proteína activa, de modo que a mayor nº de copias de SMN2 menos gravedad de la AME

5⃣hay un tratamiento, Nursinersen, que solo se puede usar en pacientes que tienen copias de SMN2 (AME 2 Y 3) porque optimiza (estabiliza el splicing) la traducción a proteína de SMN2
6⃣Nursinersen se administra vía intratecal, por punción lumbar periodica (con todo lo q implica)

🧠el estudio
1⃣Doble ciego de risdiplam un modulador del splicing pre-mRNA splicing de SMN2 (hace que SMN2 se traduzca a proteína activa) frente a placebo (120 tratamiento vs 60 placebo) en AME 2 Y 3
2⃣Risdiplam, a diferencia de nursinersen se administra VIA ORAL

3⃣Genera una mejoría (modesta) en escalas motoras cuando la historia natural de la enfermedad lleva a empeorar
4⃣Principales efectos adversos, infecciones de tracto respiratorio superior y neumonía, y alteraciones digestivas.

🧠Comentario de los editores
1⃣Se espera un estudio de extensión que dará mas luz
2⃣Se necesita comparación con brazo activo y posibles resultados con terapias combinadas
3⃣Se necesita ensayar en pacientes más mayores
4⃣Es una buena noticia tener una alternativa oral.

🟢Eficacia y seguridad de Erenumab en pacientes con migraña con y sin aura.

🧠Premisas
1⃣La migraña es un tipo de cefalea primaria, también llamado jaqueca, que tiene una características muy concretas que se revisan en este vídeo

https://twitter.com/fedefedeson/status/1569196733447430144?s=20&t=ElILs5WDWWkuIrmk3xrBvw

2⃣Hay migrañas que se preceden o acompañan de aura (15-30% de todas)
3⃣El aura típica son síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje, completamente reversibles, siendo el aura visual (luces, líneas en zigzag…) el mas común
4⃣el aura tiene que cumplir estas características

5⃣El tratamiento de la migraña implica un tratamiento no farmacológico y un tratamiento farmacológico en la inmensa mayoría de los pacientes

Se revisa el no farmacológico en este hilo

https://twitter.com/fedefedeson/status/1579590448834056194?s=20&t=P2lK9tv_t6BLqEwC_eWrcQ

6⃣dentro del tratamiento farmacológico, casi todos los pacientes requerirán un tratamiento sintomático
7⃣algunos pacientes van a requerir un tratamiento preventivo, crónico, cuyo objetivo será reducir la frecuencia de las crisis, el número de días con cefalea y su intensidad

8⃣Hay numerosos fármacos preventivos que podemos utilizar, individualizando en cada paciente, como dice @@DrJesusPorta, para hacer un traje a medida
9⃣A menudo los pacientes son resistentes a múltiples tratamientos

🔟En los últimos años ha surgido una nueva familia de fármacos, anticuerpos mooclonales que actúan sobre el CGRP (péptido implicado en la fisiopatología de la migraña) o su receptor.
1⃣1⃣Erenumab ha mostrado utilidad para el tratamiento de la migraña en 4 ensayos clínicos

🧠El estudio
1⃣Diseñado para responder a la pregunta de si el erenumab es eficaz en la migraña con aura
2⃣Se trata de un analisis post hoc de los 4 ensayos clínicos publicados con erenumab (2.682 pacientes)
jamanetwork.com/journals/jaman…

3⃣Erenumab muestra eficacia en la reducción de días de migraña, % de pacientes con reducción >50% de días de migraña y uso de fármacos sintomáticos tanto en pacientes con aura como sin aura.
4⃣El bloqueo de CGRP puede causar hipertensión

🧠Comentario del editor
1⃣Este estudio es clínicamente relevante porque la migraña con aura se asocia a mayor riesgo vascular
2⃣Una limitación importante del estudio es que la evaluación de los días de aura solo se hizo en el subgrupo de migraña crónica.