Thread by @Hugo_Baup

Trouble de personnalité Borderline

Plus d’un million de personnes concernées en France 🇫🇷 ?

Le diagnostic qui arrange bien les cliniciens ?

🧵 Thread 👇

Synonymes

« Trouble de Personnalité Borderline »

« Trouble de Personnalité Émotionnellement Labile type Borderline »

« États Limites »

« Borderline Personnality Disorder » (BPD)

1/

Apparition en 1938

- concept psychanalytique
- entre structures névrotique & psychotique
- d’où Borderline : « à la limite »
Reposerait sur l’angoisse de perte d’objet avec mises à l’épreuve incessantes de l’entourage pour « tester le lien »
Adolph Stern & Otto Fenichel

2/

Quelques chiffres

Prévalence = 0,5 - 5,9% de la population générale

10% des personnes suivies en ambulatoire en psychiatrie

15-25% des personnes hospitalisées en psychiatrie

4-10% de décès par suicide (risque x50 par rapport à la population générale) @PapagenoSuicide

3/

Prévalence des troubles de personnalité dans leur ensemble (antisocial, histrionique, borderline, évitant, narcissique et obsessionnel-compulsif)

- très variable dans le monde
- Europe occidentale 2,4 %
- Norvège 13,4%
- suggérant l’influence de facteurs culturels

4/

Trouble Borderline dans le DSM et la CIM

- aurait été initialement rejeté de ces classifications
- puis finalement accepté suite à la pression de certains lobbys pour « satisfaire des psychanalystes qui refusaient l’idée d’une classification athéorique » (Mulder & Tyrer)

5/

T. Borderline & DSM 5

➡️ Catégoriel & dimensionnel

5 critères parmi : abandonnisme, instabilité relations interpersonnelles / affectives, perturbation de l’identité, impulsivité, menaces suicidaires / automutilations, sentiment de vide, colères, persécution / dissociation

6/

La mise en image du Trouble Borderline dans le DSM 5 par Neurodivergentinsights 👏

7/

Trouble Borderline dans la Classification Internationale des Maladies

- CIM 10 : huit troubles de personnalité
- CIM 11 (2019)

➡️ Nous sommes toutes et tous dans le spectre des personnalités.

➡️ Approche dimensionnelle plus nuancée et moins catégorique.

8/

T. Borderline & CIM 11

➡️ 1 terme général « trouble de personnalité »
- vérifier déficiences fonctionnelles pertinentes & l’ampleur (légère, modérée, grave)
- 5 caractéristiques évaluables : affectivité négative, distanciation, dissociabilité, désinhibition, compulsivité

9/

Trouble Borderline dans le Référentiel des Examens Classants Nationaux des internes en médecine (2017) @ISNItwit

- document digeste et synthétique à destination des internes
- rédigé par des universitaires 🇫🇷
- gratuit et en ligne
- compréhensible et accessible 👇

10/

Rapport de @Inserm 2004 sur l’efficacité des psychothérapies dans le trouble borderline

- efficacité établie pour l’approche psychodynamique (psychanalyse) et thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
- seule indication dans laquelle la psychanalyse a 1 efficacité établie

11/

Rapport de @Inserm 2004 sur les psychothérapies

- supériorité de l’hospitalisation partielle d’inspiration psychanalytique par rapport au traitement psychiatrique standard dans le trouble borderline
- amélioration clinique qui se maintient dans le temps à 18 mois

12/

Psychothérapies psychanalytiques dans le T. Borderline basées sur :

- trouble de l’attachement
- tolérance à séparation
- mentalisation (capacité de penser sur soi en relation aux autres et de comprendre l’état d’esprit des autres)
- psychothérapie focalisée sur transfert

13/

Efficacité des TCC dans le trouble borderline selon @Inserm 2004

- efficacité supérieure des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et dialectique-comportementale (TCD) par rapport au traitement psychiatrique standard
- maintien des effets positifs à un an

14/

Efficacités notables des psychothérapies dans deux méta-analyses récentes (Rameckers et al. ; Cristea et al.)

- Thérapie comportementale dialectique : la + validée
- Thérapie basée sur la mentalisation (TBM)
- Thérapie focalisée sur transfert (TFT)
- Thérapie des schémas

15/

« Le trouble borderline n’a plus sa place en pratique clinique »

- auteurs : Roger Mulder & Peter Tyrer @tyrer_peter
- article publié en 2023 dans @EditorJRSM (Impact Factor 18)
-relayé sur le site signé @IngleMicah (PhD)

@RogerM4tter 👌

16/ https://t.co/euIxLbIDwHmadeinamerica.com

Étiquette « Borderline »

- stigmatisante envers les usagers
- faisant + de mal que de bien
- empêche de diagnostiquer des réactions à des traumatismes psychiques (PTSD, stress aigu)
- est confusiogène dans la recherche scientifique car confondue avec d’autres syndromes

17/

Diagnostic qui reflète l’état émotionnel du clinicien plutôt qu’une évaluation clinique prudente ?

- quand les usagers nous gonflent
- que leurs symptômes résistent
- qu’ils ne sont pas d’accord avec nous

On dégaine le trouble Borderline 🔫

➡️ George Eman Vaillant

18/

Utilité du Trouble Borderline

- facile à poser
- rassurant pour les cliniciens qui n’aiment pas vraiment être dans le flou.
Poser un nom ça comble le vide ?
- utile chez les ados aussi pour nommer leurs troubles psycho-comportementaux
- mais est-ce que ça aide l’usager ?

19/

Par rapport aux autres troubles de personnalité (paranoïaque, psychopathe etc.)

- ne recouvre pas des traits de personnalité constants dans le temps
- mais plutôt des symptômes et comportements qui fluctuent au cours de la vie
- normalement une personnalité c’est constant

20/

Des symptômes non pathognomoniques

- triade humeur instable (labile) + perturbation des relations sociales + troubles du comportement
➡️ pas spécifique du Trouble Borderline
- on peut par exemple la retrouver dans des troubles du sommeil qui se sont chronicisés ou un PTSD

21/

Trouble Borderline et diagnostics différentiels

Difficile de faire la différence avec

- TDAH
- Trouble bipolaire
- autres troubles de l’humeur
- Etat de stress post-traumatique (PTSD)
- troubles de l’usage aux substances (alcool, cocaïne, benzo)
- épilepsie parfois

22/

Pas de traitement réellement spécifique au Trouble Borderline

0 preuve scientifique d’un médicament efficace
- larges études Olanzapine & Lamotrigine : 0 efficacité
- pourtant les usagers Borderlines ont souvent plusieurs psychotropes
- 💊 dans guidelines USA et UE…

23/

Stigmatisation des Borderlines

- d’abord et surtout par les cliniciens eux-mêmes
« allez encore une Borderline ! » en levant les yeux 🙄
- rejet de la part des soignants
- on leur prête facilement des intentions perverses et manipulatrices
« Résistance au changement »

24/

T. Borderline et évolution dans le temps

- amélioration symptomatique significative au cours du temps
- 78-99% de rémission symptomatique après 16 années d’évolution
- taux de rétablissement en termes de fonctionnement psychosocial plus faible : 40-60%

25/

Sex Ratio du Trouble Borderline

- 75% de femmes
- 25% d’hommes
- 1:1 dans certaines études USA
- comment expliquer cette distribution ?
- davantage d’antécédents de traumatismes psychiques chez les femmes ?
- un petit côté sexiste et misogyne dans ce diagnostic ?

26/

Comparaison avec le Sex Ratio du Trouble de Personnalité antisocial (ou psychopathe)

- c’est l’inverse
- 3 hommes pour une femme

27/

Devant des antécédents d’abus sexuels dans l’enfance :

- les femmes cliniciennes attribuent plus fréquemment un diagnostic d’état de stress post-traumatique
- les hommes cliniciens penchent plutôt pour un trouble borderline…
- ESPT sous-diagnostiqué

(Becker & Lamb, 1994)

28/

Psychanalyse Vs TCC

- les cliniciens avec approche cognitivo-comportementale diagnostiquent plus fréquemment un état de stress post-traumatique
- les cliniciens avec approche psychanalytique diagnostiquent plus fréquemment un Trouble Borderline

(Woodward, 2009)

29/

https://twitter.com/hugo_baup/status/1683791212858290176

1000 raisons pour qu’un usager nous agace / déstabilise ou pour que ses symptômes résistent

- mauvais diagnostic
- mauvais traitement
- mauvaise posture professionnelle
- mauvaises pratiques
- mauvais fonctionnement institutionnel

Les Borderlines nous arrange bien ?

30/

On se sert parfois de l’instabilité émotionnelle des Borderlines pour les exclure de certains programmes de soins ou d’éducation thérapeutique

« Vous êtes instable et ambivalente. Ça change d’un jour à l’autre. Ça empêche les soins. Ici faut se projeter dans le temps long »

31/

Approche constructiviste (Phil Brown 1995)

- sociologue
- concept de comportements dysfonctionnels = définition purement sociale
- implique de fait des rôles sociaux genrés
- prône 1 déconstruction du langage et symboles du DSM 5

➡️ Science en action : processus continu

32/

Akhtar (1994)

- hypothèse : les cultures qui ne permettent pas l’accès à une décharge d’affects (surtout pendant l’enfance) favorisent les personnalités schizoïdes
- inverse : cultures occidentales favoriseraient les personnalités histrioniques, narcissiques et borderlines

33/

T. Borderline & Adler (1989)

« Pathologie des phases précoces de l’individuation dans le rapport à l’autre. »
- s’exprime sur différents modes de manifestations de transfert et contre-transfert
- importance du « cadre thérapeutique »
- approche thérapeutique « flexible »

34/

Trouble Borderline & Bjorklund (2006)

-hypothèse : contrôle social plus intense sur les femmes ce qui expliquerait la faible prévalence des personnalités antisociales chez elles
- prévalence qui augmente au fur et à mesure de l’évolution sociétale

35/

L’expression de l’impulsivité diffère-t-elle en fonction du genre ?

- plutôt auto-agressive chez les femmes (scarifications et tentatives de suicide)

➡️ reflet de la marchandisation du corps des femmes ? (Bjorklund)

- plutôt hétéro-agressive chez les hommes

(T. Dyer)

36/

Good Psychiatric Management (GPM) & T. Borderline @Harvard

- règles de bonnes pratiques issues des différentes thérapies validées
- encore peu d’études mais résultats prometteurs avec efficacité comparable à TCD, thérapie actuellement la + validée
-formation @ChVinatier

37/

@Harvard @ChVinatier Personnaliser l’approche ?

- nécessité de complexifier l’approche et les soins
- désinhibition + altération du fonctionnement social : prise en charge individuelle structurée transparente
- trouble identité et symptômes dissociatifs : thérapies centrées sur le trauma

38/

@Harvard @ChVinatier Coûts totaux de santé importants dans le Trouble Borderline

- perte de productivité jusqu’à 16 fois plus élevée par rapport au groupe contrôle
- psychothérapies basées sur les preuves font économiser 3000 dollars par personne et par an.

39/

@Harvard @ChVinatier Équipe mobile spécialisée dans le Trouble Borderline

0 en 🇫🇷 (pas trouvé)

Je voulais écrire un projet.

Objectifs :
- améliorer qualité de vie
- diminuer les hospitalisations complètes qui aggraveraient la dépendance affective & abandonnisme + sentiment rejet + excès 💊

40/

@Harvard @ChVinatier Conclusion sur le diagnostic de T. Borderline

- peu informatif
- stigmatise beaucoup
- crée de la confusion
- pas de base scientifique
- décrit des interactions humaines négatives allant du simple désaccord à la dysfonction sociale totale
- psychothérapies efficaces

41/

@Harvard @ChVinatier Diagnostic d’élimination dans un diagnostic d’élimination

1️⃣ Psychiatrie : évoquée quand toutes les autres causes ont été éliminées : neurologiques, infectieuses, conso substances

2️⃣ T. Borderline doit être évoqué quand tous les autres troubles mentaux ont été éliminés.

42/

@Harvard @ChVinatier Si le T. Borderline existe vraiment, ce qui semble être le cas, il est clairement

- sur-diagnostiqué : on passe à côté de troubles de l’humeur, de troubles du déficit de l’attention avec/sans hyperactivité (TDAH)
- maltraité
- stigmatisé d’abord & surtout par les cliniciens

43/

@Harvard @ChVinatier Et moi dans tout ça je fais quoi ?

➡️ Si vous vous reconnaissez dans le T. Borderline, que vous estimez recevoir des soins de qualité qui vous aident au quotidien et que les professionnels ont une approche déstigmatisante : ne changez rien et restez ou vous êtes.

44/

@Harvard @ChVinatier Et moi dans tout ça je fais quoi ?

➡️ Si par contre le T. Borderline ne vous parle pas, que vous êtes convaincu qu’un autre diagnostic médical (psychiatrique ou non) pourrait mieux expliquer vos difficultés, que les traitements ne marchent pas : parlez-en ou changez de pros

45/

@Harvard @ChVinatier Services psychiatriques spécialisés dans le trouble Borderline

- Centre de thérapies des troubles de l’humeur et émotionnels @CHU_Montpellier
- programme d’éducation thérapeutique « Vivre sans être limité par le trouble Borderline » @ch_perrens
- service dédié @CHRUStrasbourg

@Harvard @ChVinatier @CHU_Montpellier @ch_perrens @CHRUStrasbourg 💦 Sources



https://t.co/gpcRkBREWh

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https://t.co/Tk0fX3pwNU

https://t.co/365pDsNxxV

https://t.co/AraarmlMbK

https://t.co/OAA0Ltk3q0

https://t.co/NWlSrj9vj2

https://t.co/rjJ1NmXdlG

https://t.co/udvemoMsrcuspharmacist.com/article/contro…
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https://t.co/YpQGo7VNOOdumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02418286…
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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35787123/
ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.11…

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Pour toute question n’hésitez pas, ici ou en MP je me ferai une joie de vous répondre dans la limite de mes compétences.

Merci pour votre lecture.sciencedirect.com/science/articl…
journals.openedition.org/teth/4958
centre-ressource-rehabilitation.org/formation-le-g…
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…

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