Thread by @qffwffq

Tiens pour passer le temps, en marge du congrès mondial de neurologie qui a lieu en ce moment, voilà un #UnLapinUnThread sans lapin sur :

C'est quoi un bon système de soins et où en est-on en France ?

Déjà fait qu'on se mette d'accord sur la notion de bon système sachant qu'on a plusieurs paramètres :
1 les meilleurs traitements
2 pour tous
(Jusque là en général tout le monde est d'accord)
3 au meilleur coût
(Là ça commence à grincer)
4 au bon moment
(Le truc qu'on oublie)

1 - LE meilleur traitement est une définition absolue qui ne tient compte que du bénéfice réel sur une cible (en neuro on peut imaginer le meilleur traitement contre les poussées de sclérose en plaques et le handicap) modulé par les risques et effets secondaires qu'il entraîne.

Ça c'est quelque chose de (relativement) facile à mesurer, et plusieurs traitements ou associations de traitement (un molécule et...de la kiné par exemple) peuvent être assez clairement identifiés.

2 - pour tous, c'est déjà plus compliqué. Pourtant comme ça sans réfléchir, "tous" c'est assez facile, ça veut dire tout le monde.

Sauf que "tous" ne sont pas un tout uniforme. Sans aller super loin, soigner au fond de la pampa est plus complexe qu'au coeur d'une grande ville.

Là j'ai pris un exemple géographique, mais j'aurais pu prendre des exemples basés sur les modes de travail, les convictions religieuses, philosophiques ou culturelles, ou encore sur le genre où l'âge.

3- au meilleur coût. LOL.

on pourrait y passer des heures mais doit-on accepter qu'une molécule au gain d'efficacité réel mais modeste par rapport à d'autres, coûte plusieurs milliers d'euros de plus ? Quand vous êtes patient la réponse est oui, pour la société ?

Là j'ai pris l'exemple du coût pour une personne lambda, mais beaucoup de pays tiennent également compte du nombre d'années en bonne santé supplémentaire offert par un traitement, ce qui de facto élimine les patients âgés et polypathologiques.

On en revient au "pour tous"

4 - au bon moment. Ce critère on l'oublie toujours mais il est essentiel.

Si votre système de soin vous garantit la meilleure prise en charge pour une fracture de hanche (meilleur chirurgien, meilleure prothèse, pour tous, pour pas cher) mais 18 mois après la fracture....

...bah c'est pas un super système de soins. Si vous trouvez mon exemple absurde, je vous invite à traverser la Manche et on en rediscute.

Mais cela vaut aussi pour une crise d'asthme ou un mal de dos tout bête si les urgences sont fermées et sans médecins généralistes

Bon bref si on prend ces 4 critères (sachant qu'il en existe d'autres....) on peut regarder ce qui se fait dans le monde.

On va prendre des exemples extrêmes pour bien illustrer le sujet.

Meilleurs sur le critère 1
Moyen (et pas mauvais) sur le 2
Mauvais sur le 3
Mauvais sur le 4

--> 🇺🇸

(Pour ceux qui ont des doutes sur le 2, arrêtez de regarder breaking Bad, l'immense partie de la population est couverte par un système d'assurance)

Autre exemple :
Bon sur le 1
Bon ET Mauvais sur le 2
Excellent sur le 3
Catastrophique sur le 4

-> 🇬🇧

Surtout en Angleterre (en Ecosse c'est un peu moins pire) le NHS donne accès aux bons traitements, pour tous sauf si vous êtes vieux et/ou pauvre, pour pas cher (le NHS est gratuit), avec des délais absurdes ( 7 millions de personnes attendent une hospitalisation)

Encore deux exemples vite fait

Excellent sur 1
Excellent sur 2
Moyen sur 3
Excellent sur 4

Oui ça existe et c'est --> 🇨🇭

Quel est leur secret ? On y reviendra.

Nuls sur tout sauf sur 3 mais avec une énorme corruption ? 🇨🇺. Je dis ça pour les bretons trop contents....

... d'importer du médecin cubain en s'imaginant qu'ils sont plus en sécurité avec un médecin cubain à 10 minutes qu'en faisant 40 minutes de route.

Mais surtout ça permet de faire une transition avec qui doit faire quoi dans un système de soins.

1/ Le rôle des soignants c'est d'être bons. Pas simplement bien formés, mais également capables de connaître leur rôle, leurs limites et savoir collaborer entre eux.

2/ le rôle de l'autorité qui organise les soins (privée, publique, mixte) est de les organiser (oui je sais).

3/ le rôle de client (privé) de l'usager (public) du membre (dans la communauté au sens anglo-saxons du terme) est de ne pas dévoyer le système au-delà du soin.

Si on prend la France (parce que sinon ça va être trop long....)

1/ on a une bonne formation initiale mais comme l'a illustré la crise du COVID, la formation au cours de la vie pro est médiocre. Cela vaut pour les soignants de base comme pour les professeurs marseillais.

Il y a un manque de moyens (la formation continue est une blague), un manque de communication (la HAS sait communiquer sur les bonnes pratiques comme moi je parle le maori) et il y a un problème culturel sur la liberté de prescription aka j'ai le droit de faire n'importe quoi.

Évidemment cela vaut pour toutes les professions.

Il y a plein d'excuses (manque de temps, manque d'argent, manque de...) mais cela n'excuse ni les soignants qui se lancent dans les actes inutiles et rémunérés pour une minorité qui ne sait plus comment dépenser son pognon....

Ni par exemple les médecins qui n'ont pas compris que dans médecine y'a le mot médecine, indice pourtant utile indiquant que leur rôle n'est pas de faire du social, de la philo ou de la socio, des gens bien plus compétents qu'eux étant disponibles.

Bon bref en France on est pas mal formés mais on a une large marge de progression.

2/ l'autorité d'organisation. Là, et sans faire du French bashing, on est cités en exemple de ce qu'il ne faut pas faire.

Le CPAM, la CNAM, les ARS, la DGOS, les mutuelles, la HAS, l'ANSM....

La liste complète fait plusieurs lignes et personne n'en connait la fin, font qu'avant même de manquer de moyens, notre organisation du système de soins se bloque elle-même. Ça fait beaucoup rire à l'étranger (moins chez nous).

3/ le patient.

Bah non, nulle part dans le monde un système n'existe où le patient n'a que des droits et aucun devoir. Nulle part sur terre en tout cas, pour Narnia on n'a pas de documents.

On va prendre deux exemples que tout le monde connaît.

1/ non, il n'est absolument pas normal de compter sur les hôpitaux pour trouver une solution d'hébergement pour une personne de 85 ans sous prétexte que jusque là elle avait sa petite autonomie.

les hôpitaux sont des lieux de soins, pas de lieux d'hébergement. Et il est encore plus anormal de refuser des EHPAD parce que loin de son domicile.

Personne ne peut se plaindre du manque de lits alors que tous les hôpitaux ont 20% de personnes hospitalisées pour rien.

Autre exemple, non il n'est pas normal de consulter trois fois pour un rhume dans la même semaine. Personne n'a un cancer du nez qui évolue en une semaine. La surconsommation anxiolytique de soins et une aberration très française (vraiment).

Du coup avec tout ça où en est-on en France sur les critères 1,2,3,4

1 - on est bons. Avec une marge de progrès
2 - on est moyens et le pire n'est pas encore passé.
3 - on est moyens pour des questions de désorganisation.
4- on est plutôt bons malgré le ressenti général.

Dans le détail la marge de progression concerne essentiellement la formation. Ça en irrite beaucoup mais l'un des secrets des systèmes de soins suisse ou danois ou suédois etc... C'est que c'est pas la foire à la saucisse. La médecine protocolisée c'est ce qui évite les Raoult.

Il n'existe aucun humain qui serait lui tout seul dans le vaste univers, assez unique pour qu'ils soit justifié que dans sa situation on utilise n'importe quoi n'importe comment. Par contre il existe des patients sans solution parce qu'en face il n'y a pas assez de connaissances.

Le point 2 (pour tous : il ne faut ni tomber dans le c'était mieux avant, ni dans le déni.

Non c'était pas mieux avant, je le répète, c'est pas parce que chaque village avait son médecin traitant que, même en tenant compte des connaissances de l'époque, le job était bien fait.

Et il ne faut pas tomber dans le déni non plus, non seulement on n'a pas passé le creux démographique, mais plus personne n'acceptant de bosser 96h par semaine, on ne retrouvera jamais la densité de soignants d'avant. Le partage de tâches n'est pas une option.

Le 3, le coût. Le sujet est complexe, c'est pas pour rien qu'il existe des économistes de la santé. Mais on n'échappera pas au débat sur :

- la rémunération. C'est pas pour rien que vous voyez pas des soignants suédois ou allemands en France et pleins de français en Suisse.

- mais sans tomber dans les excès anglais ou néerlandais, il faudra se poser la question de traitements à plusieurs milliers d'euros chez des personnes (vous, moi, vos proches) quand ils sont grabataires et déments.

Idem pour la bobologie (qui en cumulé coûte un bras).

Et 4 (bon moment) comme je l'ai dit on est encore pas mauvais. Mais tant que par exemple les médecins généralistes seront affectés à des tâches administratives ou que les hôpitaux seront la voie terminale commune du désinvestissement social, on reste sur une mauvaise trajectoire