Pra quem já ouviu falar de Medicina Baseada em Evidências (MBE) mas não sabe o que é ou porque é imprescindível pra uma boa prática médica…

Sugiro começar por aqui: “10 artigos essenciais para a prática da Medicina Baseada em Evidências" do David Nunan.

ebm.bmj.com/content/22/6/2… Começando com um dos papers mais clássicos e mais citados da MBE:

Nesse paper, David Sackett define a MBE como o uso consciente, explícito e prudente das melhores evidências disponíveis na tomada de decisões sobre o cuidado com os pacientes.

bmj.com/content/312/70…

A teoria por trás de testes diagnósticos é pouco ensinada, o que leva a erros conceituais na interpretação de exames solicitados diariamente.

Exemplo: “o exame X tem um alto valor preditivo negativo”

Esse 🧶 é para você que não entendeu por que essa frase não faz sentido. Para demonstrar didaticamente o problema, vamos usar uma analogia:

— 10 homens acusados de assassinato aguardam julgamento por um juri popular (somente 3 são culpados).

Nem o juiz e nem o juri sabem quem é culpado (e nem quem não é).

Porém, um julgamento tem que ser feito!

Da série casos bizarros na medicina:

— Um homem pegou câncer de uma tênia (verme intestinal).

*Não precisam ter medo, até onde eu sei é o único relato no mundo onde isso ocorreu.

nejm.org/doi/full/10.10… Em janeiro de 2013, um homem colombiano de 41 anos buscou ajuda por apresentar febre, tosse e perda de peso.

Ele estava vivendo com HIV com diagnóstico realizado em 2006 e não seguia o tratamento corretamente.

A radiografia de tórax segue abaixo: 👇🏻

O conceito de rastreio (ou screening) é amplamente desconhecido.

Frequentemente é, inclusive, confundido com check-up e investigação.

Por isso decidi fazer um 🧶 sobre a definição, como avaliar o risco-benefício e tudo que você precisa saber sobre rastreios além do senso comum. Em 1° lugar essa confusão existe porque temos diversas definições. Aqui vamos usar a do livro "screening" da Angela Raffle:

— Rastreio é a entrega de um programa sistemático de atividades que começa com um inquérito ou teste.

Portanto: rastreio é a situação e não o exame.

Erros diagnósticos são um dos problemas mais sérios e, paradoxalmente, subestimados na área da saúde.

Pouco falamos sobre eles e menos ainda sobre estratégias para evitá-los, embora eles comprometam todo o processo de tomada de decisão.

Um fio sobre o problema e soluções. 🧶 Em 1° lugar vamos entender o conceito:

— Erro diagnóstico é definido pela NASEM como a falha ao explicar de forma acurada e em um tempo adequado o problema de saúde do paciente.

Isso não significa que o profissional tem culpa. Inclusive, muitas pessoas não entendem a definição.

Sobre essa onda (não tão nova) de demandas individuais por exames complementares…

Vou discorrer sobre porque pensar assim não é de seu maior interesse!

— Exames não consertam uma consulta ruim e não são tão objetivos quanto vocês pensam. 🧶 Antes, o disclaimer:

Eu sei que boa parte dos médicos que atendem vocês não dão a atenção necessária e não faz sentindo eximir a culpa.

Porém, a maior parcela de culpa vem da gestão e do sistema — seja por pecar na quantidade ou qualidade dos profissionais. É multifatorial.

Pessoal, NÃO solicitem ultrassonogtafia de tireoide de rotina — é sério.

Isso já foi tentado até a nível NACIONAL na Coreia do Sul e sabe o que aconteceu?

Detectaram tantos tumores que virou o câncer mais comum em mulheres e a mortalidade seguiu A MESMA. E sabe o que aconteceu com esses pacientes que não tiveram aumento na expectativa de vida?

Receberam todo o peso de um diagnóstico de câncer e todos os danos do tratamento sem coletar nenhum benefício.

A taxa de diagnóstico aumentou QUINZE vezes. Vocês entendem o peso disso?

Dados que vão mudar a maneira que você diagnostica e maneja pacientes com choque:

1. A maioria dos choques são sépticos (a maioria mesmo).

As etiologias não partem do mesmo ponto, a probabilidade de cada uma é BEM diferente. 🧶 Na coorte acima, obtivemos alguns dados:

1) 50.6% dos choques foram distributivos e mais de 1/2 (27.2%) desses, claramente sépticos

Uma parte restante dos distribuitivos também eram sépticos, alguns estudos estimam ~60%.

*Atenção pro raro mas grave: anafiláticos e neurogênicos

Você com certeza já reproduziu uma prática por se espelhar em outro profissional — ou para os íntimos: orelhada.

E algumas dessas são TÃO frequentes que nunca nem consideramos questionar. Por isso, hoje vamos falar de:

— 8 coisas que fazemos por nenhuma razão na enfermaria. 🧶 E antes disso, é importante fazer um disclaimer: o objetivo aqui não é criticar.

Seria utópico falar que vamos saber de onde vem todas as informações do dia-a-dia.

A intenção é estimular. Não precisa ser extremo. Porém, não da pra defender enfaticamente o que sequer estudamos.

Vitamina D: aonde a maioria dos profissionais se engana?

— Nos desfechos, o que REALMENTE importa para nossos pacientes.

Um fio para aprender com os erros do passado e melhorar o cuidado no futuro. 🧶 A vit. D é adquirida majoritariamente através da pele e em alguns (poucos) alimentos.

Ela possui função essencial no metabolismo do cálcio e fósforo, sendo de extrema importância para a homeostase óssea.

O problema: a exposição solar de muitas pessoas é baixa e muitas pessoas tem deficiência.

Infelizmente, a medicina ainda é campo fértil para charlatões.

Com o aumento da valorização da mídias sociais e emprego de técnicas de marketing, é crucial saber identificar práticas e profissionais não confiáveis.

— Como evitar ser enganado por charlatões na área da saúde? 🧶 1. Verifique as credenciais

Boa formação e ter realizado especialização não são garantias de que um profissional é bom…

Porém, mentir sobre ter uma especialidade que não tem ou inventar uma especialidade (como medicina integrativa, hormonologia ou longevidade saudável) são garantias que ele não é.

Jogue no google “buscar RQE” e clique no site do CFM — ali você vai conseguir pesquisar se o médico tem a especialidade que diz ter.

Considerando a questão que circunda o tópico ABORTO no nosso país, já temos muitos posicionamentos…

Como o meu seria somente mais um, pensei em fazer algo diferente: trazer INFORMAÇÕES de qualidade sobre o tema.

Um fio sobre aborto e saúde pública. 🧶 Antes de construir qualquer tipo de linha de raciocínio precisamos de dados:

1. ~121.000.000 de gestações indesejadas ocorreram entre 2015-2019 (64 a cada 1.000 mulheres em idade reprodutiva)

2. Dessas gestações, 61% foram terminadas, resultando em 39 abortos a cada 1.000

Você NÃO quer saber se a sua paciente tem osteoporose, não é isso que importa pra ela.

— Você quer saber o risco dela ter uma FRATURA 🦴

Um fio sobre epidemiologia, probabilidade, risco-benéficio e tudo que você precisa saber sobre OSTEOPOROSE 🧶

(PARTE II: CONDUTA) No fio anterior vimos todo o substrato teórico pra estimativa de prob. de osteopose. Agora vamos as condutas:

— Fatores de risco pra osteoporose?

a) Sim > Anamnese sobre fraturas + exame físico buscando fraturas + estimativa de prob. de fratura

b) Não > Segue a vida

Você NÃO quer saber se a sua paciente tem osteoporose, não é isso que importa pra ela.

— Você quer saber o risco dela ter uma FRATURA 🦴

Um fio sobre epidemiologia, probabilidade, risco-benéficio e tudo que você precisa saber sobre OSTEOPOROSE 🧶

(PARTE I: DIAGNÓSTICO) Em 1° lugar, precisamos entender a relevância desse diagnóstico:

a) Metade das mulheres no climatério e 15% dos homens (>50a) vão ter uma fratura associada a osteoporose na vida.

b) 15% dessas fraturas vão ser no quadril.

c) O risco aumenta com o número de fraturas.

🚨 Profissional da área da saúde:

— A sua observação pessoal não serve pra definir se um tratamento funciona.

Nesse fio 🧶 vou te explicar 5 motivos pelos quais seu olhar clínico não serve como atestado de eficácia. 👇🏻 1. História natural da doença

É a descrição da evolução dos sintomas e complicações ao longo do tempo, desde o início até a resolução, cronicidade ou morte.

Por vezes desconsideramos esse fator e caímos em “post hoc ergo propter hoc” ou “depois disso, logo, causado por isso”.

Se você não dedica uma MÍNIMA parcela do seu estudo pra aprender sobre raciocínio clínico, tenho uma notícia ruim:

— O seu modelo de raciocínio provavelmente NÃO é bom.

E com certeza isso influencia negativamente suas hipóteses diagnósticas (e seus pacientes). 🧶 Apesar de falarmos muito pouco sobre o assunto, raciocínio clínico crítico, acurado e organizado NÃO vem intuitivamente com à experiência.

Médicos mais experientes raciocinam com o MESMO modelo dos recém-formados: o modelo hipotético-dedutivo.

Dica pra quem tem acesso ao @UpToDate e quer saber (de forma prática) sobre as interações de um medicamento:

— Vamos supor que minha paciente já realizou uma troca valvar com prótese mecânica e tem que usar Varfarina. 🧶

Todo mundo conhece a interação habitual 🥬 — e o resto? 1°: Abra seu aplicativo (ou website) e clique no menu.

2°: Clique em “drug interaction”.

5 dicas inusuais para não comer bola no diagnóstico e manejo de embolia pulmonar. Um fio 🧶

— 1) Estime SEMPRE a probabilidade mas lembre que o Wells não contempla todos os fatores de risco relevantes Em 1° lugar, temos que entender que modelos preditores, como o escore de Wells tem um único objetivo:

— Estimar a probabilidade do meu paciente ter a doença.

E essa estimativa te traz o dado inicial que vai ser utilizado pra tomar TODAS às decisões posteriores.

Pessoal, a maioria esmagadora dos suplementos que vocês tomam:

a) Tem evidência de que não funcionam

b) Não tem evidência de benefício — ou seja, assumimos que não funcionam

c) Tem evidência de benefício mas são facilmente substituíveis por uma adequação mínima na dieta - Suplementação de vitaminas é pra quem tem deficiência ou grupo de alto risco pra desenvolver — não melhora imunidade ou saúde mental.

- Glutamina só tem estudo demonstrando benefício claro pra pacientes com dor na anemia falciforme.

- BCCA não serve pra basicamente nada.

Leitura ACRÍTICA de recomendações de sociedades de especialidade NÃO são suficientes pra embasar sua prática clínica.

— A FALÁCIA do novembro azul e do rastreio do câncer de próstata.

Um 🧶 sobre rastreio e diagnóstico precoce. A Sociedade Brasileira de Urologia recomenda rastrear câncer de próstata a partir dos 50 anos (ou 45 com fatores de risco) com PSA e toque retal.

Porém, antes de entrar nessa discussão, precisamos de alguns conceitos básicos acerca de rastreios que eu trouxe no fio abaixo:

https://twitter.com/vitorborin_/status/1671962727034527754

NÃO existe justificativa plausível pra dosar vitamina D em indivíduos jovens e/ou sem comorbidades (osteoporose e doença renal crônica).

MUITO menos pra suplementar empiricamente.

-CUIDADO com promessas de benefícios não comprovados. 🧶 A vit. D é adquirida majoritariamente através da pele e em alguns (poucos) alimentos.

Ela possui função essencial no metabolismo do cálcio e fósforo, sendo de extrema importância para a homeostase óssea.