בואו נדבר על השימוש של אולטראסאונד בטראומה:
🧵🩻🧑⚕️
#פיד_POCUS
אחד הכלים הכי פופולריים היום ברפואה באופן כללי זה אולטרסאונד. זה כלי בטיחותי (בניגוד לקרינה המייננת של צילום Xray ו-CT), עם זמינות גבוהה (בניגוד ל-MRI) ומאוד וורסטילי (בניגוד לאק"ג). אפשר לראות איתו המון איברים שונים במהירות, לבצע באמצעותו פרוצדורות רפואיות, ויחסית קל ללמוד אותו.
למשל במסגרת טראומה - סכנה מרכזית בכל פציעה היא דימום. אם הדימום יהיה נרחב מדי, ויימשך יותר מדי זמן, עלול להיווצר נזק בלתי הפיך עד כדי מות המטופל. יחד עם זאת, יש בסך הכל 5 איזורים בגוף שיכולים להכיל מספיק דם בשביל להוביל לשוק ולמוות: חזה, בטן, אגן, ירכיים ורצפה (דימום חיצוני).
אם נגלה היכן הפצוע מדמם - נוכל לעצור את הדמם, ולמעשה לא פעם להציל את חייו. תדמיינו למשל שמגיע לחדר המיון פצוע שנדקר באיזור החזה/בטן עליונה במהלך קטטה אלימה במיוחד. אם הוא מדמם לתוך כיס הלב, אפילו דימום קטן יכול להוביל למותו. לעומת זאת אם הוא מדמם מהכבד, הדימום צפוי להיות נרחב.
לכן כיום נהוג להשתמש ב-US להערכה מהירה של איזור החזה, הבטן והאגן - מה שנקרא בעגה המקצועית eFAST (ראשי תיבות ל: Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma).
באיזור הבטן יש 3 מנחים שצריך לעבור עליהם: רביע ימין עליון (RUQ), רביע שמאלי עליון (LUQ), ואיזור האגן (Pelvic). לאחר מכן עוברים להערכת הלב, כאשר נהוג להציג את ארבעת חדרי הלב בשביל לשלול טמפונדה לבבית, ובסוף עוברים לריאות בשביל לחפש המו/פנאומוטורקס.
אם נסתכל על חתך רוחבי של הבטן, נראה שבגלל הגרביטציה, דם נוטה להצטבר מאחורי הכבד וברווח שבין הכבד והכליה הימנית - כיס ע"ש מוריסון (Morison's Pouch). כמו כן, דם נוטה להצטבר באופן דומה מאחורי הטחול ובין הטחול לכליה השמאלית - אם כי פחות מאשר בכיס מוריסון, כיוון שיש שם ליגמנט מגביל.
נמשיך לאתר הבא, האגן. כאן כבר יש משמעות לאנטומיה המינית, אך בגדול הדם נוטה להצטבר קדמית למעי הרקטלי. לכן בגברים נפוץ למצוא דימום בחלל שבין הרקטום לבין שלפוחית השתן (Rectovesicular Pouch), ואילו בנשים ברווח שבין הרקטום לבין הרחם (Rectouterine Space), אך גם בין שלפוחית השתן לרחם.
איך זה נראה באולטרסאונד? אז רק אגיד שבגדול דם נראה שחור באולטרסאונד, רקמה נראית באפור, ועצמות (ואבנים) נראות לבנות.
הנה תמונה תקינה של הכבד, הכליה וכיס מוריסון.
ולעומת זאת כאן אפשר לראות דימום (שחור) מאחורי הכבד.
בצד השני, תמונה תקינה ויחסית דומה של הטחול והכליה השמאלית:
וכאן אפשר להשוות בין תמונה נורמלית של טחול וכליה שמאלית, ומתחתיה (B) דימום נרחב במרווח שבין הטחול לבין הסרעפת (הרי אמרנו שישנה רקמה מחברת בין הטחול לבין הכליה השמאלית שמגבילה הצטברות דם).
באגן, אפשר לראות תמונה יחסית דומה, רק שבגברים ישנה פרוסטטה, ואילו בנשים קיים רחם.
ברגע שדם מצטבר באגן, אפשר לראות או כיסים שחורים לא צפויים, או חידוד של גבולות המעי:
משהו אחד נחמד זה שאפשר להשתמש באולטרסאונד לא רק לזיהוי אתר הדימום, אלא ממש להעריך את היקף הדימום. אם דם מצטבר מסביב לריאות (מצד שנקרא 'המוטורקס'), אפשר למדוד את המרחק בין הסרעפת לבין הריאה הדחוקה במילימטרים. כל מילימטר שווה ערך לכ-20ml של דם, כך ש~75 מ"מ מצביעים על דימום קריטי.
הנה למשל מראה תקין של הכבד, הסרעפת והריאה הימנית שצמודה מלמעלה.
ולעומת זאת הצטברות גדולה מאוד של דם בין הסרעפת לבין הריאה הימנית, מה שמוערך במקרה הזה ליותר מליטר וחצי של דם. זה מאוד נחמד, כיוון שאפשר אפילו תוך כדי החזרת הנקז להתחיל להתכונן למתן דם לפצוע, וכן למעבר לחדר הניתוח.
יש עוד מה לומר כמובן, אבל בגדול, זה רוב מה שמחפשים ב-eFAST. אם אפשר לכתוב שרשור בטוויטר ותוך 10 דקות ללמד הדיוטות איך לחפש דימום בחלל הבטן - כמה זמן יקח לדעתכם ללמד רופאים, סטודנטים ומטפלים נוספים?
Share this Scrolly Tale with your friends.
A Scrolly Tale is a new way to read Twitter threads with a more visually immersive experience.
Discover more beautiful Scrolly Tales like this.