Thread by @otavio_ranzani

Fio sobre Diagnóstico em Tempos de COVID: Parte 1

Seguindo a votação, vou falar sobre diagnóstico.

Vou trazer uma abordagem clínica (indivíduo) e epidemiológica (população).

Parte 1: geral de diagnóstico, desempenho, falso positivo, falso negativo, desafios, dia-a-dia.

Muito importante:
- O principal objetivo do fio é o entendimento de qualquer leitor, mantendo os conceitos/preceitos
- O fio tem fins didáticos e não de formação
- Caso queira discutir aspectos técnicos (Bayes, variações do desempenho x prevalência, etc), pode ser em outro post.

Diagnósticos ocorrem em qualquer área: gestão, física, psicologia, medicina, aviação.

Em medicina dividimos de um modo geral em diagnóstico clínico e diagnóstico laboratorial. Porém, o raciocínio e diagnóstico final é um só e deve usar a informação dos dois tipos de diagnóstico.

Algumas doenças/condições tem um diagnóstico que na maioria das vezes é fácil. Outras, muito mais desafiador devido a vários motivos.

Os próximos fios vão falar do diagnóstico clínico, clínico-epidemiológico e laboratorial. Aqui vou falar do desempenho de critérios/exames.

Para avaliar critérios/exames, se tivermos uma coisa q chamamos de "padrão ouro", ajuda muito. Por exemplo, >95% dos tumores são definidos por um padrão ouro chamado biópsia: com um pedaço do órgão, o/a patologista vê as células e identifica o câncer. Vamos ao exemplo de próstata

Eu vou usar o exame de sangue PSA como um teste e a biópsia da próstata como padrão ouro.

Poderíamos adicionar toque retal, padrão no ultrassom/ressonância, escores...

PONTO FUNDAMENTAL: qualquer interpretação de exame deve levar em conta o paciente, sua história, exame físico e o q vc espera daquele exame.

👇 um diagrama q publiquei num editorial sobre pneumonia com perguntas básicas q devemos fazer ao pedir um exame:

scielo.br/scielo.php?pid…

Sobrenome 1 de um teste: SENSIBILIDADE

Quando eu faço um teste/critério eu preciso saber: de 100 pessoas com a doença, quantas meu exame identifica essa doença (dá positivo). Aqui o denominador são todos doentes. Se o exame detecta 90 de 100, temos uma sensibilidade de 90%.

SENSIBILIDADE e FALSO NEGATIVO

Mas como isso? Isso mesmo, nem todo teste/exame consegue detectar tudo. Mesmo os testes padrão ouro. 👇se a agulha da biópsia não atingir a região afetada com câncer (1), o paciente tem câncer e nós não vemos. Esse caso chama-se "FALSO NEGATIVO".

SENSIBILIDADE e FALSO NEGATIVO

Claro que aumentamos a sensibilidade fazendo biópsia guiada, mais de 1 biópsia, regiões diferentes da próstata, etc. Também o padrão ouro pode não ser 100% porque depende da avaliação de um ser humano, preparo da lâmina, etc.

SENSIBILIDADE e FALSO NEGATIVO

Se pensarmos em testes quantitativos, que resultam em um número, temos que estabelecer valores de corte. E o valor de corte pode ser baseado no risco, comparando com o padrão ouro ou outras maneiras. Olhe os 2 painéis e tente ver a diferença

Como os testes/exames não conseguem ver/identificar/classificar tudo, teremos 4 grupos principais que vou descrever abaixo. Imaginem que usamos o valor de 10 para o valor do PSA (ilustrativo). Todo mundo acima de 10 poderíamos dizer que tem Câncer e abaixo de 10 não (ilustrativo)

E aí temos 4 grupos:

VERDADEIRO POSITIVO : tem doença e o teste POS
VERDADEIRO NEGATIVO: não tem doença e o teste NEG

FALSO NEGATIVO: tem doença e o teste NEG
FALSO POSITIVO : não tem doença e o teste POS

Leia, releia, entenda. E sempre volte para lembrar.

Sobrenome 2 de um teste: ESPECIFICIDADE

Quando eu faço um teste/critério eu preciso saber: de 100 pessoas sem a doença, quantas meu exame identifica que ñ tem a doença (dá negativo). O denominador são todos sem doença. Se o exame dá NEG em 85 de 100 -> especificidade de 85%.

A SENSIBILIDADE e ESPECIFICIDADE andam, no geral, juntas. Com exames tipo o PSA, isso é claro: maior sensibilidade (colocar o valor de corte mais baixo), vc identifica mais casos (diminui falso negativo), porém perde especificidade, porque os falsos positivos vão aumentar.

Para cada situação buscamos maior ou menor sensibilidade/especificidade. Depende da pergunta feita.

Banco de sangue: usamos testes com altíssima sensibilidade (aceitamos mais falso positivos).

Indicar uma grande cirurgia/procedimento: podemos preferir ⬆️ especificidade.

MAS, os sobrenomes não param aqui. Sensibilidade/Especificidade chamamos de propriedades do teste (👇para uma limitação disso).
PORÉM, para elas, precisamos já saber se a pessoa tem ou não a doença (é uma métrica retrospectiva). E na prática, quando temos um paciente, ainda...

não sabemos se a/o paciente tem ou não a doença, ou seja, ainda não temos a resposta para a pergunta que queremos daquele exame. Então apresento outros dois termos:

Valor preditivo positivo (VPP) e
Valor preditivo negativo (VPN)
😬😱🤔

Seguindo o raciocínio clínico, antes de um teste devemos ter uma impressão diagnóstica (Qual a chance deste paciente ter COVID19?) e isso chamamos de probabilidade pré-teste. Ao ter o resultado, essa probabilidade pode aumentar ou diminuir. E é esse o valor agregado do teste 👇

Essa figura é uma das formas de apresentar (leaf plot). Também podem ser nomogramas ou calculadoras. Se o teste não tiver utilidade, cairá nesta linha azul diagonal, ou seja, a probabilidade pré e pós teste seria a mesma. Abaixo um exemplo com alta probabilidade pré-teste

Por exemplo, ilustrando o exemplo acima com números com a calculadora do BMJ:

Probabilidade pré teste: 90% (febre, falta de ar, infiltrado no Raio X de Tórax e contato com caso pos)

Sensibilidade do PCR: 70%
Especificidade do PCR: 95%
VPP: 100%
VPN: 73%

bmj.com/content/369/bm…

Nestes casos temos um jargão de q "a clínica é soberana", ou seja, o quadro clínico prevalece e aqui o quadro clínico tão compatível com COVID19 em tempos de pandemia se reflete na alta probabilidade pré-teste e se mantém mesmo com um primeiro teste negativo.

Então, o valor agregado do teste depende da probabilidade pré-teste (indivíduo) e/ou da prevalência na população. Quanto maior a prevalência, menor o impacto das incertezas dos testes, na média
Abaixo uma clássica tabela 2x2 (2 colunas e 2 linhas), e os cálculos dos 4 parâmetros.

Ainda temos outros parâmetros, como razão de verosimilhança positiva/negativa, DOR, AUROC, acurácia e muitos outros termos. Cada um com sua vantagem/desvantagem. Sempre tente voltar à tabela e conceitos. E entenda as 4 categorias:

falso POS e NEG
verdadeiro POS e NEG

Essa foi a Parte 1 do fio sobre diagnósticos. Virão outros 2 focados em COVID19.
O fio é ilustrativo. Não se assuste sobre todos os testes que vc já possa ter feito. E sempre busque orientação profissional e, principalmente, de alguém que vc confie.

Obrigado!