Thread by @cateterdoblej

▶️Una enfermedad extraña
▶️Un médico que no se sabe si era médico
▶️Un diagnóstico epidemiológico 200 años antes que nadie

#HistoriaMedicina #hilo 🧵⤵️

Gaspar Casal Julián (Girona, 1680 Madrid, 1759) pasó su infancia (desde 1686) en Utrilla (Soria), de donde procedía su madre.
Desde pequeño mostró vocación por la profesión médica

Parece ser que se formó hasta 1713 en Utrilla, Atienza y Sigüenza, aunque todo hace indicar que ya ejercía como cirujano desde antes. También hay indicios que prueban que trabajó como ayudante de boticario

Fue discípulo, entre otros, del boticario Juan Manuel Rodríguez Luna (desde 1706 a 1712) protegido del Papa Inocencio XI.
Casal lo definió como "el más excelente naturalista, botánico y químico de cuantos conocí en mi vida"

Estuvo en Madrid (1713-1717) donde quería afincarse y trabajar como médico público, pero de donde parece que tuvo que huir por problemas con la Santa Inquisición, por ejercer sin título y por relación con el judaísmo

Hoy en día sigue siendo un misterio si Casal obtuvo el título de médico o no, solo está documentado su título de Bachiller en Artes por la Universidad de Sigüenza (1713).
Parece ser que se graduó en medicina también en esa Universidad algo después, pero no hay datos fehacientes

Gregorio Marañón definió a Casal como “un médico práctico, sin título
universitario”.
Lo tuviera o no, se ve claro por sus escritos y deducciones que tenía formación tanto teórica como práctica

En 1717 se trasladó a Oviedo llamado por los Duques del Parque (él era de familia acomodada). Allí trabajó como médico hasta 1751, primero a cargo del Ayuntamiento (desde 1720) y más tarde al servicio del Cabildo de la Catedral (desde 1729)

Se convirtió en un médico muy reconocido y en un personaje muy influyente en la sociedad, con amigos como Martín Sarmiento y Benito Jerónimo Feijoo, una de las figuras más importantes de la ilustración en España

Le fue concedido en 1751 el título de Médico Supernumerario de la Real Cámara de Fernando VI y se desplazó de nuevo a Madrid.
En 1752 fue nombrado miembro del Tribunal del Protomedicato de Castilla y de la Real Academia Médica Matritense (actual Real Academia de Medicina)

Falleció en la capital de España el 10 de agosto de 1759 y al parecer su entierro se llevó a cabo prácticamente en secreto... no se sabe bien porqué, aunque parece ser que por temas similares a los de su huida de Madrid a Oviedo

La mayor parte de las hipótesis apuntan a que el entierro fue en secreto por temor a la Inquisición. El Tribunal del Santo Oficio ya había condenado a su primera esposa, María Ruiz, y por lo tanto a sus hijos, parece ser que por judaísmo

La obra cumbre de Casal, dividida en 6 partes, fue llamada “Historia Natural y Médica del Principado de Asturias” y fue escrita durante su estancia en Oviedo, pero la publicó tres años después de su muerte, en 1762, José García Sevillano, un médico amigo suyo

En el libro describió con detalle los síntomas cutáneos de lo que en Asturias se conocía como el “mal de la rosa” o como él también llamó: “lepra escorbútica”

“una espantosa costra que, si recién salida no produce más que rojez y aspereza, a la larga degenera en forma de costra muy seca, escabrosa, negruzca, entrecortada por frecuentes y profundas fisuras que, penetrando hasta la carne viva, producen gran dolor, quemazón y molestia”

Casal describió que a veces estaba presente “una aspereza costrosa de un color ceniciento oscuro en la parte antero-inferior del cuello que, a guisa de collar, se extiende de un lado a otro, dejando casi siempre intacta la parte posterior de la cerviz”

Sobre esto, que hoy se denomina “collar de Casal”, él decía: “Jamás he visto en hombre alguno, ni sano ni enfermo, esta señal excepto aquellos que padecen el mal de la Rosa por lo cual creo, aunque no todos piensan lo mismo, que solo conviene a los que sufren aquella dolencia”

Casal, además de las descripciones cutáneas que afectaban a cuello, extremidades (metacarpos y metatarsos), cabeza, cara, vientre, muslos, piernas, etc., asoció la observación clínica de demencia (trastornos sensoriales), diarrea y dermatitis

Médicos coetáneos de Casal hablaban de que se daba un caso cada 300 habitantes del “mal de la Rosa”. Esto eran más de 1000 casos en el Principado de Asturias.
*Otros galenos hablaban del doble de casos.

Además, presentaba una elevada mortalidad

En 1760, la enfermedad fue bautizada por Sauvages en su libro “Nosología methodica" como "lepra asturiensis" y empezó a extenderse en círculos sanitarios (y fuera de ellos) que era una enfermedad infecto-contagiosa

Unos años más tarde, en 1771, el médico italiano Francesco Frapolli en su obra “Aniimadversiones in morbum vulgo pellagram”, describió una enfermedad a la que llamó “pellagra”.
El nombre venía de "pelle" (piel) y "agra" (áspera)

Esta epidemia estaba afectando mucho a la zona de Lombardía y pronto fue bautizada como "lepra de Lombardía" o “lepra Italiana”. Además de al norte de Italia, también afectó a zonas de Francia y recibió otros nombres como “scorbuto alpino" o "pellagre des Landes"

Otros médicos y en otras zonas encontraron enfermedades de síntomas parecidos y que bautizaron como "enfermedad de Saint-Aman" o "de Stracham", “dermotagra”, “mal de miseria”, “mal de hígado” (Castilla), “mal del monte” (Zamora), etc.

Es obvio que todos esos nombres se referían a la misma enfermedad, la que en tierras asturianas conocían como el “mal de la Rosa”.

El nombre lo utilizó Casal por las costras de las manifestaciones cutáneas

Estas costras solían desprenderse en verano y dejaban unas cicatrices rojizas y brillantes que, probablemente, originaron el nombre por su semejanza a las rosas 🌹

*Sobre la incidencia en Asturias, Faustino García Roel publicó en 1880 una excelente monografía titulada "Etiología de la pellagra", donde evaluó de manera personal 4.382 casos en Asturias, cifra que representaba el 1% de la población asturiana

¿hereditaria? ¿contagiosa? ¿variante de lepra? ¿relacionada con el clima y la meteorología? ¿mortal?, etc.

Había multitud de dudas sobre la enfermedad, pero con los medios de la época era difícil responder ¿o no?

A finales del siglo XVIII lo único claro es que se había unificado la terminología y esta enfermedad se llamaba ya comúnmente “pellagra” (pelagra en castellano)

Pasaron muchos años y con ellos, muchos enfermos y muchos fallecidos por pelagra

Y las dudas seguían sin resolverse...

Un siglo más tarde, el médico de origen húngaro Joseph Goldberger (1874–1929) estaba empeñado en demostrar que la pelagra no era una enfermedad contagiosa, como se creía de manera generalizada

Además, estaba casi convencido que la enfermedad era provocada por una deficiencia dietética, pero esto no era “política y médicamente correcto” porque estaba planteando que era una enfermedad de desnutridos y pobres

Goldberger expuso que una dieta barata, basada en el tocino, en el maíz y en la melaza era la causante de la enfermedad. Ese era el motivo por el que en zonas rurales y pobres, se daba una mayor incidencia

También expuso que ni los médicos, ni las enfermeras, ni los asistentes o empleados de hospitales que cuidaban a los enfermos no enfermaban, con lo que la pelagra no debía ser contagiosa, tal y como se creía

Goldberger (médico militar), seleccionó 24 prisioneros libres de pelagra de una cárcel de Misisipi, dispuestos a realizar el experimento a cambio del indulto.
A 12 de ellos, los sometió a una dieta a base de sémola de maíz, champiñones, repollo, batatas, arroz, col y café

Cinco meses después, Goldberger observó los síntomas típicos de la pelagra en seis de los presos que tenían dieta; ninguno de los restantes (del grupo de control sin dieta) había enfermado

Goldberger publicó sus resultados el 12 de noviembre de 1915: la pelagra era debida alguna carencia en la dieta y no a un agente infeccioso

Las hipótesis de Goldberger no fueron casi tenidas en cuenta, más que nada porque, aunque lo que decía era cierto, no acababa de encontrar la causa y no descartaba totalmente otras posibilidades

Pasaron más años, más enfermos y más muertos, y las dudas seguían y lo que es peor... no había solución para la pelagra

En 1937 el bioquímico norteamericano Conrad Arnold Elvehjem (1901-1962) descubrió que la niacina o ácido nicotínico (una forma de vitamina B3) curaba la pelagra en perros.
Un año más tarde, en 1938 se confirmó que ocurría lo mismo en humanos

Tal fue la repercusión, que empezó a llamarse a la vitamina B3 como antipelagrosa. De hecho, con la simple administración de esta, la enfermedad remitía de manera rápida y no quedaban síntomas o como mucho, secuelas muy leves

Hoy en día, sabemos que la pelagra es una enfermedad producida por deficiencia dietética, debida a la ingesta o absorción inadecuada de vit B3 (niacina).
Muchos son los síntomas de la pelagra, y a menudo se habla de la “enfermedad de las tres des”: demencia, dermatitis y diarrea

Pero volvamos al libro de Casal, concretamente a su cuarto volumen
publicado en 1740 y titulado “Historia affectionum quarundam regionis hujus familiarum", donde hacía una descripción nosográfica del "mal de la rosa" o pelagra

Además, lo que Casal había explicado en su libro, en 1755 fue publicado por el médico francés Thierry en el “Journal de Médecine”

Entre otras cosas, Casal decía que era una enfermedad carencial asociada a la dieta y factores ambientales y describía a la perfección casi todos sus síntomas, entre ellos la dermatitis en forma de collar, que como hemos dicho, hoy es conocido como “collar de Casal” en su honor

Casal incluso “culpó” al maíz de la enfermedad y relató que los campesinos asturianos, de nivel económico bajo, tenían como dieta básica la boroña/borona (pan de maíz), sopas de pan de maíz, y papilla de pan de maíz con o sin leche, y que esta era la causa de sus padecimientos

Casal, dos siglos antes que nadie y sin medios, lo había clavado…

La enfermedad apareció en Europa tras la llegada del maíz de América, ya que a partir de 1630, las crisis mantenidas de subsistencia favorecieron la expansión de este cereal de fácil cultivo

Las limitaciones de Casal no solo eran temporales, también lo eran geográficas, así en Asturias no podía realizar autopsias (como él quería) por ley. Si hubiera residido en otro lugar de España, sí hubiera podido y quizá hubiera todavía dado más claves

Casal no encontró obstáculo en ejercer en una ciudad pequeña y periférica, lejos de los círculos científicos de su época, para hacer un aporte a la medicina, que ha sido universalmente reconocido #elquevalevale

Gracias a las investigaciones del bioquímico asturiano Grande Covián, se sabe que la dieta exclusiva a base de maíz provoca la enfermedad, porque la niacina de este grano se encuentra combinada y no puede absorberse en el aparato digestivo

Hoy sabemos que, aunque el maíz es un cereal rico en niacina, esta se encuentra unida a la hemicelulosa y no es absorbible; sin embargo, si el maíz se somete al proceso de nixtamalización, mediante el cual se cuece con agua y cal viva, la niacina se desprende y es utilizable

En Centroamérica desde tiempos de mayas y aztecas, el maíz se “ablandaba” con este proceso o similar, y pese a ser la base de su dieta, no había casi incidencia de la enfermedad.
Como en Europa no trataban el cereal, la epidemia golpeó con dureza

La pelagra fue la primera enfermedad carencial descrita en la literatura médica gracias a Casal, aunque evidentemente él no usara esa terminología.
Hoy es una enfermedad poco frecuente y fácil de combatir

Por sus estudios y conclusiones sobre la pelagra, o como él la llamaba “el mal de la rosa”, a Casal se le considera el primer epidemiólogo español de la historia
#esperooshayagustado #gracias