Thread by @QuackFighter

Bon, il fait froid, il fait moche, Fouché raconte de la merde, Kierzek aussi, les patates chauffent pour la raclette...il est l'heure de faire de la médecine. Et finir l'hypoxie heureuse.
J'invite @totomathon a venir préciser / corriger / donner son avis. Mais aussi les autres

éminents confrères comme @StephaneG05 ou encore @Stalec_ à me corriger si je dis une bétise (Stephane ne me remercie pas pour celle-là 😜)
Donc l'hypoxie - ou plutôt hyoxémie si vous avez tout bien suivi le 1er épisode - dite "heureuse" a un peu excité les gens. Pas toujours en

bien. Vu que l'on a eu droit à tous les outrages physiopathologiques possibles pour expliquer un truc dont on ne sait même pas s'il existe. Comme toujours, ca a été la fiesta del slipo. Même notre @BrouquiPhilippe dit brouquignol s'est senti obligé de participer alors que bon,

Hippocrate ne lui a rien demandé, à la base...
Bizarrement, l'hypoxie heureuse a surtout excité les médias au début. Je ne sais pas trop pourquoi en fait. On a eu le WSJ, CNN, le Guardian, le NYT avant même des journaux de médecine.

Et puis un matin, @ScienceMagazine s'est réveillé. Avec juste un entrefilet. Et beaucoup d'âneries. Comme quoi, c'est pas la taille de l'Impact Factor qui compte
Bref. On a vu l'autre jour la respiration - ou plutôt la ventilation normale, pour ceux qui suivent. On va donc

de la ventilation anormale. De ce qu'il se passe en cas de maladie. Genre une pneumonie. Genre causée par une bestiole genre un virus. Comme toujours, ou souvent, on est parti de l'hypothèse que cette hypoxie heureuse existait, sans la remettre en cause. Puis on est partis dans

un délire d'hypothèse pour expliquer que le SARSCoV2 pouvait expliquer cette hypoxie heureuse. Le SARS jouerait sur les récepteurs carotidiens, ou rentrerait dans les centres du bulbe cérébral en cheminant avec ses petites jambes le long des nerfs olfactifs...Ou il attaquerait le

cerveau en passant par le sang, et en ouvrant avec ses petits bras musclés la barrière hématoencéphalique. Ok tout cela est théoriquement possible. Bien sûr. Comme le cytokine storm hein. On part en vrille sur des trucs sexy. Comme toujours...
Mais je ne suis plutôt pas d'accord

avec ca. Comme d'hab. Et que je pense qu'il n'y a pas d'hypoxie heureuse liée à ce coronavirus de tous les fantasmes. A mon avis, on a juste oublié les bases de la physiopathologie.
Donc on a vu la respiration normale. Et les déterminants qui stimulaient les centres respiratoires

du bulbe cérébral.
Là on a tout ce qu'il faut pour provoquer de la dyspnée, ou des modifications ventilatoires : il y a une bestiole et une réaction inflammatoire locale qui va stimuler les récepteurs nociceptifs pulmonaires, si la ventilation augmente, les récepteurs des

muscles et des tendons et de la cage thoracique vont le sentir, et si c'est assez grave pour provoquer une hypoxémie (rappel : baisse de la PaO2, pression en oxygène du sang artériel), les récepteurs carotidiens vont être stimulés et cracher du signal vers les centres bulbaires.

On a tous les ingrédients pour que le malade soit dyspnéique. La réponse est supposée simple : il faut augmenter la ventilation. En augmentant la fréquence respiratoire (respirer plus vite), et/ou l'ampliation thoracique (respirer plus fort). Est ce que ces circuits marchent dans

la COVID ? Et bien...oui. Je ne vois pas de raison évidente de penser que le SARS altère cette réponse normale.
Dans la dyspnée il y a ce que le Dr voit. Le Dr voit un malade qui désature mais à l'air de respirer tranquillement.

Fausse impression car
- il n'y a pas de corrélation entre ce que le médecin voit et le ressenti du malade.
- Il y a une très mauvaise corrélation entre ce que le médecin voit et le niveau réel de ventilation du patient. Vous pouvez avoir des malades manifestement sévèrement

essouflés mais qui le vivent bien, ou d'autres peu spéctaculairement essouflés et qui soit hyperventilent fort ou hypoventilent fort aussi.
Pour cela il faut observer longuement la ventilation. Et pas juste compter une fréquence respiratoire sur 15 sec. Il faut soulever les

draps, et observement attentivement un malade qui de toute façon risque fort de modifier son pattern ventilatoire parce que vous l'observez. Et même comme ca on se trompe. Le juge de paix ce sont les gaz du sang artériels. Et plus précisément le niveau de gaz carbonique, la PaCO2

La pression partielle en CO2 du sang artériel. C'est le juge de paix, et c'est difficile a deviner sauf cas extrèmes sur la clinique. Si elle est abaissée, le malade hyperventile. Si elle est augmentée, le malade hypoventile. L'hypoventilation dans cette circonstances c'est

toujours anormal. L'hyperventilation par contre...ben c'est juste la réponse physiologique normale. Alors après au niveau Jedi on peut discuter si la réponse est suffisante ou pas, mais ca se complique. Bref, dans mon expérience, beaucoup voire tous hyperventilent. Ils ont très

volontiers des PaCO2 basses. Pas souvenir d'avoir vu beaucoup d'hypercapniques. Malheureusement je n'ai pas trouvé bcp de données a ce sujet. Dans les cohortes, on aime s'exciter sur la PaFi, sur l'echo pulmonaire, sur les ddimeres, sur la CRP ou la PCT...mais des données de

base comme un gaz du sang complet aux urgences bof. C'est pas sexy. Bref. En règle les malades respirent plus vite, ca on le sait, parce que la fréquence respiratoire est souvent mesurée aux urgences. Et souvent cela se traduit par une hyperventilation visible aux gaz du sang

Ca à mon sens cela veut dire que le système marche, depuis les efférences des récepteurs périphériques, jusqu'aux centres bulbaires dans leur réception du message et dans la réponse donnée. Et cela marche d'autant plus que la réponse à l'hypoxie est diminuée si vous êtes vieux et

diabétiques. C'est comme ca. Or on a beaucoup de vieux et diabétiques. Ils devraient avoir une réponse altérée. Et bien pas franchement. Ici une cohorte gériatrique de Matin-Sanchez. Les vieux respirent pareil que les jeunes

Il semble donc y avoir une réponse adaptée. Mais la dyspnée, c'est plus que ce que voit le médecin, c'est avant tout la SENSATION du patient, sensation désagréable. Qui dit sensation dit conscience, de soi et de son environnement. Qui dit conscience dit cortex. Pour que

l'hypoxie soit heureuse, si la 1ere boucle n'est pas atteinte, il faudrait que le SARSCoV2 atteigne le cortex cérébral. Bon à l'@IHU_Marseille le SARSCoV2 a sévèrement atteint le cortex vous me direz. Mais des supporters de l'OM ca ne compte pas. C'est trop facile comme vanne.

Et vien on a pas vraiment de preuve que le virus atteigne le cortex. Alors oui du virus a été retrouvé dans le LCR, ou des cas d'encéphalites etc...ca on en trouve toujours. Mais une atteinte qui fait que 50% des malades ne seraient pas dyspnéiques non. Alors il y a plein de

papiers avec des hypothèses saugrenues. Mais sans preuve. Un peu comme l'HCQ au début hein.
La sensation de dyspnée peut recouvrir plusieurs éléments de langage. Soif d'air (genre comme quand on se noie), oppression thoracique, sensation excessive d'effort...Ca peut etre

plusieurs à la fois. Ca c'est géré par certaines zones corticales que @qffwffq décrirait mieux que moi, en particulier des zones du système dit limbique (ici insula antérieur, gyrus cingulaire, amygdale). C'est bien fichu le système limbique. Cette zone gère plein de choses, dont

d'autres sensations. Comme la douleur, la faim...Cela explique probablement que la dyspnée ne soit pas qu'une pure sensation physique, liée à des signaux organiques, mais qu'elle intègre des dimensions psychologiques, affectives, sociales, environnementales, émotionnelles...

C'est TRES important à considérer pour la prise en charge. Parce que les fakenews ont fichu une trouille bleue aux malades...et par conséquent altéré cette sensation.
On a aucune preuve d'une atteinte de ces régions...

Donc la réponse physiologique me semble maintenue. Et si le virus n'altère pas non plus la réponse corticale, c'est peut être tout bêtement que la réponse physiologique est adaptée. C'est cela qui crée la sensation désagréable de dyspnée : quand il y a mismatch entre les besoins

physiologiques, et ce que le corps peut réellement faire. Comme quand vous mettez la tête sous l'eau et qu'à un moment vous ne pouvez plus tenir. Mon avis est que la dyspnée est absente parce que les besoins en O2 sont satisfaits. Tout bêtement. Les besoins cellulaires.

D'ailleurs cela se voit facilement. Ces malades sont hypoxémiques, mais pas hypoxiques. Ils ont une tension normale, un rein qui pisse, un foie qui marche, un cerveau qui marche. Ca à l'air d'aller. Zen. C'est la mitochondrie qui a besoin d'oxygène. Et elle n'a pas besoin de

beaucoup. Elle a besoin de 2 ou 3 mmHg. Et si les autres déterminants marchent bien, une saturation basse suffit. On a oublié les vieux maitres comme Tobin qui ont eux mêmes expérimente les chambres d'hypoxie. Il aime à raconter qu'il a passé une heure à 80% de saturation sans

aucune sensation désagréable. J'ai peur que l'hypoxie heureuse soit plus le témoin de l'oubli de la physiologie que d'un réel truc lié au coronavirus

Bon demain on verra les implications thérapeutiques de tout ca