Thread by @PatoAviador

✈️ Tragedia en Madrid
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Pasado mañana se cumplirán 13 años. El 20 de agosto de 2008, un MD-82 de la compañía Spanair que partía desde Madrid rumbo a Gran Canaria se estrelló al despegar muriendo 154 de sus 172 ocupantes.

¿Qué pasó aquel fatídico día?

🧵 HILO ⤵️

1.- Nuestra historia de hoy tiene lugar el 20 de agosto de 2008 en el Aeropuerto Internacional Madrid-Barajas.

El vuelo 5022 de Spanair se prepara para partir rumbo al aeropuerto de Gran Canaria. Se trata de un vuelo procedente de Barcelona que está haciendo escala en la capital

2.- La aeronave, de nombre Sunbreeze, es un MD-82. La serie MD es un conjunto de aviones de fuselaje estrecho y corto/medio alcance desarrollada por McDonnell-Douglas a partir del mítico DC-9. Tras la absorción de esta compañía por parte de Boeing, ésta continuó con su desarrollo

3.- A los mandos del aparato se encuentra el comandante Antonio García Luna, de 39 años y 9 de experiencia en Spanair. Cuenta con 8.476 horas de vuelo acumuladas, de las que 2.700 las había realizado siendo oficial del Ejército del Aire. Su experiencia en MD era de 5.776 horas.

4.- El primer oficial y copiloto es Francisco Javier Mulet, de 31 años. Mulet lleva sólo año y medio trabajando para Spanair y cuenta con una experiencia de 1.276 horas de vuelo, 1.054 de ellas en este modelo de avión.

5.- Completan la tripulación 8 auxiliares de vuelo. A bordo se encuentran, además, 162 pasajeros por el que el total de personas en el avión asciende a 172.

6.- El vuelo está programado para partir a las 13.00 horas, pero al ser agosto, Barajas, uno de los aeropuertos con más tránsito de Europa, se encuentra totalmente congestionado. El vuelo 5022 acumula un importante retraso.

7.- Son las 13:19 y el MD recibe permiso para rodar hacia la pista.
Reciben autorización para despegar por la 36L a las 13.24.

8.-

- ATC: Spanair 5022. Viento 150 06. Autorizado a despegar pista 36 izquierda
- Copiloto: Madrid, Spanair 5022. Mire, tenemos un pequeño problema. Tenemos que abandonar la pista.

9.- La tripulación ha detectado una lectura anormal en la sonda RAT (Ram Air Temperature probe), uno de los medidores de temperatura, por lo que deciden cancelar el despegue y volver a la plataforma.

10.- El heater de esa sonda sólo debe activarse en modo vuelo. En otras palabras, el sensor “creía” que la aeronave estaba ya volando.

11.- Conforme al procedimiento, los pilotos apagan motores y repliegan los flaps y slats. Acuden al avión dos técnicos de mantenimiento (TMA). Uno de ellos mantiene con los pilotos la siguiente conversación:

12.-

- TMA: Dame una bolsita de hielo, unos cacahuetes o algo
- TCP: ¿Para vosotros?
- TMA: No, es una broma. Es para enfriar la sonda

13.- El técnico procede a bajar la temperatura de la sonda aplicando unos cubitos de hielo. Tras consultar el MEL (Lista de Equipamiento Mínimo) advierte que en las actuales circunstancias el avión puede despegar sin sonda RAT.

14.- Para evitar que vuelva a sobrecalentarse, desactiva el relé que le da energía.

El comandante acepta esta solución.

15.-

- TMA: Lo vamos a despachar así, con el heater inoperativo, ¿vale? Es que se estaba calentando. El sistema se queda inoperativo.

Con casi una hora de retraso, a las 13:54, el avión se declara apto para el servicio.

16.- A las 13:57, el copiloto, muy irritado, inicia una conversación telefónica con su novia, mientras el comandante desciende del avión para supervisar la operación de repostaje de combustible.

17.- "Mi novia va a tener que esperar una hora y media en el aeropuerto. Nunca falla nada y el día que viene mi compañera hay un retraso", se queja.

18.-

- Copiloto (por teléfono): Buenas, estoy todavía en Madrid. Cuando íbamos a despegar ha habido un problema pero ya está arreglado. Lo siento, pequeñaja, pero nos pidieron que diéramos parte porque no podíamos salir ni de coña. Lo siento, me sabe muy mal, de verdad (cuelga)

19.- Son las 14:07. El copiloto pide permiso a Control de Tráfico Aéreo para iniciar rodaje hacia la pista. Un minuto más tarde comienzan a despachar las listas de verificación predespegue (checklists).

20.- Pero agobiados por la más de una hora de retraso, se apresuran tanto al hacerlo que se saltan varios pasos importantes, entre ellos comprobar que los flaps y slats están correctamente desplegados para el despegue.

21.- Ha pasado otro cuarto de hora y son ya las 14:21 horas. El MD se encuentra de nuevo en la cabecera de la pista 36L. Ejecutan la checklist de despegue inminente (Take off inminent), pero lo hacen a tal velocidad que resulta imposible chequear efectivamente todos los elementos

22.- Son las 14:23 horas. Los pilotos sueltan los frenos, activan la palanca de gases e inician el despegue. Durante el mismo, los pilotos no respetan el protocolo de cabina estéril. Tampoco van "cantando" las velocidades. Van charlando animadamente entre ellos.

23.- El copiloto va a los controles del aparato mientras el comandante monitorea el vuelo.

Ninguno de ellos puede siquiera imaginar que algo espantoso está a punto de ocurrir.

24.-

- Comandante: De no tener ninguna incidencia voy a tener 3 en una semana, tres vueltas al parking.
- Copiloto: Toco madera, tío, nosotros vamos a pedir no volver a volar juntos... porque cada vez que he volado contigo hemos hecho algo. Dos veces hemos acabado en un guiso.

25.- (Unos segundos más tarde, alcanzan la velocidad de rotación)

- Comandante: Vamos
- Copiloto: ¡Nos vamos!

26.- La aeronave empieza a elevarse, pero inclinándose ligeramente a la derecha unos 4,5º. El copiloto cree que el motor número dos está fallando.

- Copiloto (dudando): ¿Fallo de motor?

27.- Los pilotos cometen aquí un terrible error que sería el que condenaría al vuelo 5022.

Creyendo que el motor derecho está fallando bajan su potencia hasta ponerlo al ralentí. Esto precipita los acontecimientos.

28.- El avión que no podía generar suficiente sustentación por no tener desplegados los flaps, al reducir velocidad y por la asimetría del empuje, empieza a escorarse totalmente hacia la derecha. El alabeo es ya de 20º.

29.- La palanca de control empieza a vibrar. El avión les está avisando de que van a entrar en pérdida. Una voz robótica inunda la cabina: STALL, STALL, STALL…

- Comandante: Pero, ¿cómo se apaga esa voz?

30.- Los pilotos están desconcertados. Empiezan a sonar más alarmas: TERRAIN, TERRAIN! BANK ANGLE! BANK ANGLE!

- Comandante: ¡Vuela el avión! ¡Me cago en la mar! ¡Vuélalo! ¡Vuélalo! ¡Vuélalo!

31.-

((Se escucha un primer golpe))

- Comandante: ¡Mierda!

((Se escucha el segundo golpe))

((El copiloto grita))

((Silencio))

32.- Pero es demasiado tarde. El MD ha caído a plomo e impacta contra el suelo en los alrededores del aeropuerto partiéndose en varios trozos y declarándose un enorme incendio. Se trata del peor accidente aéreo en España de los últimos 25 años.

33.- De las 172 personas, 154 (incluyendo a toda la tripulación salvo una auxiliar de vuelo) mueren por politraumatismos por el fuerte impacto o inmediatamente después en el enorme incendio que se declaró.

Sobrevivieron, con graves lesiones, 18 personas.

34.- Dos de quienes sobrevivieron al traumatismo de la colisión perecieron poco después ahogados en el río, de donde, no obstante, varios de los supervivientes fueron rescatados por los bomberos, todavía amarrados a los asientos del avión

👉 bbc.com/mundo/noticias…

35.- Los supervivientes se quejaron de la gran tardanza de los equipos de rescate que tardaron en llegar al lugar del suceso más de 40 minutos a pesar de su cercanía con el aeropuerto.

👉 elmundo.es/elmundo/2008/1…

36.- Según denuncian algunos de los supervivientes, muchas personas murieron desangradas antes de que llegaran los equipos de rescate ante su excesiva tardanza.

👉eldiario.es/canariasahora/…

37.- ¿QUÉ OCURRIÓ?

Redactar este hilo me ha resultado bastante más complicado de lo habitual, no porque este accidente sea muy diferente a otros que he relatado antes sino por lo mucho que se ha intoxicado a la opinión publica a base de mentiras y verdades a medias.

38.- Vamos a ir punto por punto y tratar de explicar qué pasó realmente.

39.- El accidente fue investigado por Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil española (CIAIAC), Representantes de la NTSB de EEUU y el fabricante Boeing como propietaria de McDonnell Douglas, fabricante del avión.

40.- También intervino en la investigación Pratt and Whitney, fabricante de los motores.

41.- La conclusión del informe es que los pilotos olvidaron configurar los flaps y los slats de la aeronave en posición de despegue.

Estos elementos son imprescindibles para que la aeronave genere la suficiente sustentación a velocidades bajas (despegue y aterrizaje).

42.- Y ese terrible olvido ocurrió a pesar de que tuvieron tres oportunidades para hacerlo: durante las comprobaciones de arranque, rodaje y predespegue.

43.- Técnicamente conocidas como superficies hipersustentadoras, los flaps y slats son estructuras movibles instaladas en los bordes de ataque y salida de ala de la aeronave que mejoran y/o aumentan la sustentación y resistencia al avance.

44.- Durante las fases más críticas del vuelo –aterrizaje y despegue- se emplean las superficies hipersustentadoras para compensar el bajo nivel de presión y aumentar la sustentación.

45.- Quedó acreditado además que con las prisas por despegar, los pilotos no ejecutaron completamente las listas de verificación predespegue (checklists). De hecho, se saltaron la parte correspondiente a la configuración de los flaps en tres ocasiones.

46.- Sin estos elementos hipersustentadores, la aeronave empezó a escorarse ligeramente a la derecha y a perder altura. En ese momento saltó la alarma de entrada en pérdida (STALL).

47.- En la familia MD esta alarma no consiste sólo en una voz audible sino que además el yoke (columna de gobierno) empieza a vibrar con fuerza.

48.- Sin embargo, los pilotos no fueron capaces de identificar lo que estaba pasando y creyeron que estaban ante un fallo del motor número dos (el derecho) por lo que procedieron a reducir al ralentí la potencia del mismo.

49.- Esto provocó que, debido a la asimetría del empuje, la aeronave se escorara aún más a la derecha. Cuando acabó de entrar en pérdida cayó hacia ese lado prácticamente a plomo.

50.- Si los pilotos hubieran sido conscientes del problema real y hubieran activado el protocolo de entrada en pérdida (bajar la nariz del avión y aumentar potencia) además de desplegar los flaps, la aeronave podría haberse salvado.

51.- Y ¿cómo pudo un avión comercial despegar sin estar previamente configurado para ello?

La mayoría de aviones comerciales disponen de algo llamado TOWS (Take off Warning System).

52.- Se trata de una alarma sonora que advierte a los pilotos si la configuración de despegue no es la adecuada, incluyendo si los flaps/slats no están desplegados, pero ese día no funcionó.

53.- ¿Por qué? Para poder explicarlo nos tenemos que remontar al 16 de agosto de 1987. Ese día el vuelo 255 de Northwest Airlines, otro MD-82 idéntico al de Spanair, que partía del Aeropuerto de Detroit (Michigan), en EEUU rumbo a Phoenix (Arizona) sufrió un accidente muy similar

54.- La NTSB, organismo que investiga los accidentes aéreos en EEUU, determinó que la causa del accidente fue un error de la tripulación, al no comprobar que los flaps y los slats no estaban desplegados para el despegue. En aquella ocasión el TOWS tampoco funcionó.

55.- Nunca pudo determinarse la causa.

Informe NTSB 👉 ntsb.gov/investigations…

56.- Un año antes del accidente del vuelo JK5022, el 5 de junio de 2007, un MD-83 (aeronave prácticamente idéntica al MD-82) de la aerolínea Air Plus Comet que cubría el trayecto Lanzarote-Madrid casi se estrella también por tampoco desplegar flaps y slats en el despegue.

57.- Sin embargo, en aquella ocasión, cuando se activó el aviso de entrada en pérdida, los pilotos fueron capaces de controlar la aeronave y todo quedó en un susto sin consecuencias.

58.- Lo que salvó a este vuelo del desastre fue una mayor pericia de su comandante, pero también una serie de factores externos: despegaron de un aeropuerto con una altitud repecto al nivel del mar mucho menor.

59.- Gracias a este incidente se realizaron una serie de recomendaciones cuya implementación podía haber evitado la tragedia de Spanair, pero hubo un problema. Dicho informe no se publicó hasta 2009.

👉 mitma.gob.es/recursos_mfom/…

60.- En el caso del avión de Spanair tampoco se llegó a determinar jamás por qué no había funcionado el TOWS.

Aunque en un primer momento se llegó a apuntar a la sonda de temperatura desconectada como causa del problema, las investigaciones no pudieron llegar a demostrarlo jamás

61.- Así se concluye tanto en el informe técnico como en los hechos probados en la sentencia del Tribunal de Primera Instancia nº 11 de Madrid sobre el que recayó el caso Spanair.

62.- La sonda de temperatura de aire de impacto RAT (Ram Air Temperature) es un sistema que mide la temperatura del aire en el exterior del avión y que incorpora un calentador que se activa en vuelo para evitar que se forme hielo.

63.- La elevada temperatura medida en dicha sonda hizo que el piloto decidiera volver para el mantenimiento antes de su intento de despegue catastrófico.

64.- El mecánico desactivó la calefacción del sensor extrayendo el disyuntor Z-29 porque la lista de equipamiento mínimo MEL (Minimum Equipment List) permitía que estuviera inoperativa, si no se preveía engelamiento.

65.- La Minimum Equipment List, (Lista de Equipo Mínimo, en español), es un documento utilizado por los operadores aéreos que consiste en una lista de equipos inoperativos que una aeronave puede tener antes de realizar un vuelo.

66.- Es una forma de garantizar que los equipos restantes estén operativos.

67.- En aeronáutica todos los elementos son redundantes, es decir, están duplicados y, en ocasiones, hasta triplicados por lo que la MEL permite volar con uno de los sistemas inoperativos si se dan determinadas circunstancias.

68.- En los días anteriores al accidente hubo cinco casos de sobrecalentamiento de la sonda RAT registrados en el registrador de datos de vuelo DFDR (Digital Flight Data Recorder) y en todos ellos el avión despegó con temperatura elevada de dicha sonda.

69.- La investigación concluyó que el mal funcionamiento de la calefacción de la sonda RAT se debió probablemente a un fallo en el relé R2-5 por soldadura de los contactos C2 y C3. No obstante, dicho fallo no afectaría al funcionamiento del sistema TOWS.

70.- Por su parte, en la investigación judicial, el Juzgado de Instrucción nº 11 de Madrid concluyó, asimismo, que no se han podido determinar "las causas de la avería del TOWS, alarma que debía haber advertido a la tripulación de la configuración indebida del avión para…

71.- …el despegue con lo que hubieran abortado la maniobra y evitado el accidente”.

Además, la sala añade que "no consta que fallara el relé R2-5 y tampoco constan las causas de los fallos de la calefacción de la sonda RAT y el TOWS ni si ambos fallos estaban relacionados”.

72.- Por tanto, continúa la sentencia, "la avería de la calefacción de la sonda RAT, despachada por el TMA imputado, no ha quedado mínimamente esclarecido que tuviera relación con el accidente de aviación de autos (..)”

73.- “Procede, en consecuencia, la libre absolución del mismo así como del jefe de turno de mantenimiento”.

74.- Auto de la Audiencia Provincial de Madrid que desestima el recurso contra la sentencia del juzgado de Instrucción nº 11 de Madrid.

👉ep00.epimg.net/descargables/2…

75.- También quedó acreditado que los TMA se ciñeron en todo momento a los protocolos establecidos en el MEL, por lo que el Tribunal acabó absolviendo al mecánico imputado por homicidio imprudente.

76.- "La avería aquí planteada no estaba contemplada en los manuales de mantenimiento", establece la sentencia.

77.- En consecuencia, si la desconexión de la sonda de temperatura tuvo alguna repercusión en que no se activara el TOWS (algo que jamás se llegó a acreditar), los mecánicos no tenían forma de saberlo por lo que actuaron correctamente.

78.- Según esto,podemos concluir que la causa principal de la tragedia del vuelo JK5022 fue un error humano por parte de unos pilotos que no configuraron correctamente la aeronave para su despegue y, una vez surgieron los problemas, no fueron capaces de gestionarlos correctamente

79.- Es posible que las prisas estuvieran provocadas por las presiones derivadas de trabajar en una compañía con graves problemas financieros contribuyeran, al menos en parte, a todos esos errores.

80.- En un dictamen emitido el pasado 20 de abril de este mismo año por la comisión parlamentaria que investigó el accidente de Spanair concluyó que los pilotos ante el retraso del vuelo "actuaron presionados por el compromiso asumido por la aerolínea…

81.- …mediante campaña publicitaria de devolver el importe de los pasajes en caso de salidas impuntuales, ligado con la presentación de un ERE el 8 de agosto de 2008 que afectaba a más de 1.200 empleados de la compañía”.

82.- “Es razonable deducir —sigue siendo el dictamen— que este factor ocasionó que no se ajustaran la segunda vez que salieron a pista al chequeo de los flaps y los slats”.

actualidadaeroespacial.com/el-congreso-ex…

83.- Texto completo dictamen de la Comisión (PDF)

👉congreso.es/docu/comisione…

84.- Y A PARTIR DE ENTONCES

A raíz de la tragedia de Spanair, Boeing (actual propietaria de McDonell-Douglas) implementó en sus aviones procedimientos de trouble-shooting de averías en sus sistemas.

85.- Esto era necesario, pues se trataba de procedimientos tan complejos que muchas veces dos mecánicos diferentes, con la misma cualificación, llegaban a conclusiones distintas.

86.- Según datos del fabricante Boeing, el 80% de los casos de recalentamiento de la sonda RAT estaban relacionados con el relé R2-5 y existían averías de dicho relé relacionadas directamente con fallos del sistema TOWS.

87.- Es por ello por lo que la CIAIAC recomendó que se evaluara la fiabilidad de estos componentes y se establecieran mantenimientos periódicos.

88.- Además, los checklist resaltan ahora mucho mejor la comprobación de flaps y slats, además de mejorarse los sistemas de alerta predespegue.

89.- Informe técnico oficial completo disponible aquí (en PDF)

👉mitma.gob.es/recursos_mfom/…

¡Muchas gracias por leer hasta aquí!

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