Thread by @DocNikko

Comprendre le fonctionnement du 9-1-1, numéro unique "Urgences" aux USA - Un thread... (je vous préviens, c'est long et technique...)
Le 911 a une histoire relativement récente comme de nombreux autres numéros de services d’urgence dans les pays développés.

Sa création, initiée par les directeurs de Fire Departments en 1957, a finalement abouti aux premiers centres dédiés en 1968. Son utilisation a été validée par décret fédéral cette même année et sa gestion confiée au ministère de la sécurité intérieure américaine.

L’idée initiatrice est de pouvoir répondre à un appel à l’aide, quelle qu’en soit la cause, par un numéro à trois chiffres, facile à retenir qui ne peut jamais être utilisé pour autre chose.

Depuis 1972 aux USA et 1974 au Canada (les deux pays utilisent le même système téléphonique), le 9-1-1 est universel et présent dans tous les états.

Cependant, Chicago, en tant que dernière métropole américaine référencée, ne s’est équipée qu’en 1981, et encore aujourd’hui, le 911 ne couvre que 97 % de la surface géographique des États-Unis et 88% de celle du Canada.

Les Américains passent environ 240 millions d’appels au 911 chaque année, acheminés par quelque 8 900 centres de traitement et de répartition des appels (PSAP : Réf. National Emergency Number Association, 2019).

9-1-1 = Un numéro universel quel que soit le type d’urgence.

Pour une urgence, le 911 est conçu pour être simple : appuyer sur trois chiffres et obtenir de l’aide.

Mais composer ces trois chiffres déclenche un processus complexe impliquant plusieurs couches de décisions, des personnels multiples, au sein de plusieurs centres d’appels dont les fonctionnements diffèrent.

Les données sur chaque décision sont enregistrées à chaque étape du processus avec des technologies parfois différentes - et parfois inégalement interconnectées - au sein de centres d’appels. En effet, il n’y a pas un modèle de centre d’appel bien défini.

Un centre d’appels 911 est connu sous le nom de Public Safety Answering Point (PSAP). Selon le registre le plus récent de l’organisation fédérale FCC (Réf. 911.org, 2020), il existe plus de 8900 centres PSAP aux États-Unis.

La majorité d’entre eux sont des PSAP primaires et un peu plus de 1400 sont des PSAP secondaires. Ainsi, il n’existe pas un centre d’appels 911 pour toutes les situations et tous les centres d’appels ne répondent pas forcément directement aux appels au 911.

Un PSAP primaire est un centre de traitement des appels qui reçoit directement le 911. Ce sont les portes d’entrée vers les services d’urgence de police (Police Department / Sheriff), d’incendie et de secours (Fire Department), ainsi que de santé (Emergency Medical Services EMS).

Dans la plupart des cas, il s’agit d’organismes gouvernementaux, dépendant généralement du département de la Justice ou du département de la Sécurité intérieure (donc des forces de police).

Par exemple, la ville de New York compte 5 PSAP primaires enregistrés auprès de la Call Center Federation (CCF). Ils se trouvent tous à Brooklyn et sont tous enregistrés auprès de la police de New York. Chacun de ces PSAP répond aux appels du 911 pour un arrondissement différent.

Ainsi, peu importe où vous vous trouvez dans la ville de New York lorsque vous appelez le 911, c’est à Brooklyn que l’on répondra à votre appel.

Un PSAP secondaire est l’endroit où un appel 911 peut être transféré. Il y a toujours des agents de régulation des appels d’urgence (téléconseillers) et des répartiteurs (dispatcher) dans un PSAP secondaire, mais ils n'assurent pas le premier décroché à un appel au 911.

Dans la majorité des cas (en particulier en milieu rural), les centres PSAP primaires sont avant tout des structures policières (Police Department ou Sheriff Office) et plus rarement d’autres types de structures telles que les services d’incendies et de secours (Fire Department).

Pour les problèmes de santé, à l’exception de certaines grandes métropoles où il existe des centres primaires dédiés, seuls les PSAP secondaires sont chargées des urgences médicales (et s'occupent principalement de ça).

Personnels de traitement des appels :
La première personne qui répond à un appel au 911 est habituellement un agent de traitement spécialisé dans la prise d’appel des forces de l’ordre.

Ce téléconseiller sait répondre à une situation qui exige une action immédiate pour la sécurité de l’appelant et/ou des personnes désignées par le requérant. Pour d’autres situations ne nécessitant pas l’intervention des forces de l’ordre, il transfert l’appel à un répartiteur.

Ainsi, une fois que le téléconseiller a déterminé la localisation, il transfère vers un répartiteur spécialisé (rare en dehors des grandes villes) ou, dans la plupart des cas, vers un centre PSAP secondaire approprié.

Dans la majorité des cas, le PSAP secondaire n’est pas dans le même bâtiment, voire, le plus souvent, dans une autre ville (souvent les grandes villes et métropoles). (Ex. Connecticut ci-dessous)

Ce nouvel interlocuteur spécialisé pose des questions relatives à la situation d’urgence réelle ou ressentie. Si quelqu’un s’est effondré devant un témoin, c’est la personne qui prend les informations nécessaires pour que l’ambulance soit déclenchée (Emergency Medical Services).

C’est également lui qui guide les gestes de secourisme et la sécurisation de la prise en charge initiale du patient, y compris les conseils pour savoir comment pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) si nécessaire.

...La suite dans le prochain Thread (twitter ne m'autorise pas à livrer l'intégralité de mon histoire/enquête tout de suite...)

Ce facteur d’allongement des délais de traitement a entraîné une modernisation des réseaux et interconnections en 1991, dénommé Enhanced 911 ou E911. Disponible dans la plupart des états des USA et régions du Canada, elle utilise une base de données nationale pour les adresses.

Cependant, elle ne permet la géolocalisation qu’avec les lignes terrestres alors que les téléphones portables (qui représentent 70% des appels au 911) ne transmettent toujours pas la position géographique de l’appel au PSAP. (Cf. Figure 1)

A chaque strate de chaque PSAP, les preneurs d’appels (téléconseillers) sont formés pour poser des questions spécifiques dans un ordre prédéterminé, en utilisant les réponses comme une feuille de route pour savoir quelle question poser ensuite.

Lorsque les agents traitent les appels, ils les transfèrent à un répartiteur spécialisé (dispatcher) ou effectuent eux-mêmes les démarches de répartition des appels et des moyens.

Ainsi, le téléconseiller est en mesure d’envoyer les ressources (pompiers, police, services médicaux d’urgence, etc.) et de donner des instructions à l’appelant.

Cela peut donc aboutir à une prise de décision directe de la part des téléconseillers : envoyer une ambulance des services médicaux (EMS), la police sur un accident, les pompiers sur un incendie, en précisant combien d’intervenants sont nécessaires...

Les répartiteurs transmettent ces décisions aux intervenants verbalement mais aussi en saisissant une série de codes de priorité et de descriptions dans leur système de saisie informatique. Ils indiquent aux intervenants les délais d’intervention et la réponse souhaités.

Ces codes de stratification et de déclenchement des moyens d’urgence, prénommés 911 dispatch codes et rassemblés au sein d’un guide édité par les autorités de police, ne sont pas homogènes sur le territoire des USA et il existe autant de guides de répartition que de centres PSAP.

Par exemple, à Houston au Texas, il existe un guide comportant 10 codes de priorité pour les appels, allant de "E" (réponse d’urgence avec sirènes et lumières) à "Neuf" (rappel différé).(Réf. Police Quarterly, 2017)

Concernant les délais de prise de décision d’envoi des moyens d’urgence par les opérateurs des centres PAPS, un règlement appelé "Public Safety Telecommunicators" (PST) décrit les normes optimales que tous les télécommunicateurs devraient respecter.

Cependant, il s’agit de normes facultatives et non d’un mandat fédéral, régional ou même local, et il est difficile de savoir combien de juridictions - si tant est qu’il y en ait - imposent ce type de formation à leurs opérateurs.(Réf. San Francisco Chronicle, 2018)

Ainsi, il existe une définition largement acceptées d’appels d’urgence de "priorité 1" et de "priorité 2" lorsqu’il s’agit de files d’attente d’appels pour les centres PSAP.

Cependant, la définition des objectifs de délais dans chaque ville (city council), canton (county) ou métropole (autorité spécifique) est subjective, ce qui signifie qu’il existe des variations dans les enregistrements des temps de réponse en fonction des méthodes d’évaluation.

Concernant la stratification de l’appel, la priorité 1 est souvent définie comme "[un] appel d’urgence qui nécessite une réponse immédiate et il y a des raisons de croire qu’une menace immédiate pour la vie existe".

La priorité 2 est souvent définie comme "[un] appel d’urgence qui nécessite une réponse immédiate et il existe un risque immédiat et substantiel de pertes ou de dommages matériels importants". Les temps de réponse visés varient donc grandement.

Par ailleurs, comme il n’existe pas de réglementation fédérale concernant les délais d’intervention du 911, la plupart des responsables des organismes locaux établissent des normes.

Ainsi, dans leur grande majorité, celles-ci visent à ce que les opérateurs répondent à tous les appels 911 en moins de 20", et ont pour objectif un délai de 5 à 7' pour la priorité 1 alors que les délais pour la priorité 2 sont très variables d’un centre PSAP à l’autre.

Les délais moyens de certaines grandes villes sont rendus publiques mais là encore, il n’y a pas d’obligation fédérale, régionale ou locale de publication. (Cf. Tab. 1 911 Response Time In Minutes Safety.com, 2020)

Ces notions de priorité sont souvent rappelées dans les médias américains. Le Wall Street Journal titrait récemment "Les délais d’intervention sauvent des vies : pour une diminution d’une minute des délais d’intervention du 911, on estime que 10 000 vies seront sauvées/an."

wsj.com/articles/911-r…

Concernant les urgences "santé", les opérateurs et répartiteurs du 911 remplissent une fonction essentielle dans le déclenchement des moyens d’interventions.

Dans certains centres PASP, le préposé aux appels remplit à la fois les fonctions d’interrogation et de répartition, en assurant la liaison directe avec les ressources médicales (agences EMS) ou d’incendie (EMS des Fire Department).

Dans d’autres, il transmet les informations de l’appelant à un répartiteur distinct par le biais du système informatisé. Ce dernier envoie ensuite le personnel approprié sur place.

Pendant ce transfert d’informations, le preneur d’appel met fin à l’appel ou reste en ligne avec l’appelant selon les circonstances liées à l’événement (conférence à 3).

Que la personne qui répond à l’appel remplisse les deux fonctions ou soit un opérateur préposé à la réponse primaire à l’appel, son rôle dans l’évaluation de l’urgence et la garantie que les bonnes ressources sont dirigées vers celle-ci détermine l’ensemble des interactions.

La suite du Thread #911...
Il n’existe pas de standard national de formation des opérateurs téléphoniques du 911. Cependant, il existe des organismes associatifs et/ou communautaires qui offrent des formations adaptées et des certifications.

Ainsi, l’International Academies of Emergency Dispatch (IAED) est une organisation à but non lucratif qui délivre des certifications pour l’ensemble des fonctions assurées par les personnels des centres PSAP tels que le dispatching. emergencydispatch.org

L’Association of Public-Safety Communications Officials (APCO) fournit également des supports certifiés de développement continu professionnel, une assistance technique et des référentiels de bonnes pratiques pour les personnels des centres PSAP. apcointl.org

Ces organismes éditent également des normes minimales de formation pour les télécommunicateurs d’urgence (opérateurs et répartiteurs) qui sont souvent utilisées comme des recommandations pour le développement de la formation professionnelle initiale et continue.

En complément : une analyse de la littérature sur les outils d’évaluation du 911
Les chercheurs de l’institut VERA ont fait une analyse exhaustive des études sur le système 911 et ont sélectionné 35 d’entre-elles pour les inclure dans un rapport. vera.org/downloads/publ…

Ils ont commencé par trier l’ensemble en grandes catégories, selon que les études étaient axées sur l’analyse de la répartition des moyens d’urgence, que la typologie d’intervention soit globale ou individualisée, médicale, implique les forces de police ou les pompiers.

Parmi les études axées sur la répartition des appels (dispatching), les chercheurs de VERA ont retenu celles qui étudiaient les mécanismes et la formation entourant la prise d’appel et la répartition des moyens, donc la prise d’appel et le "dispatching". vera.org/publications/9…

Les études se répartissent grosso modo en deux groupes :
-celles utilisant des paramètres simplifiés et facilement comparables comme le volume d’appels, le type d’appel et le temps de réponse ;

-et celles incorporant des données plus précises comme la typologie des appels, les données de géolocalisation et les caractéristiques socio-économiques des quartiers d’où sont originaires les appelants.

Dans cette deuxième catégorie, certaines études précisent quelles données sont recueillies et ce qui peut être fait avec cette information pour améliorer la qualité des services. Malgré cette stratification, il n’existe pas d’évaluation organisée des filières globales de prise...

... en charge de l’urgence médicale depuis l’appel jusqu’à l’arrivée à l’hôpital. Seuls des consortiums, organisés localement ou à l’échelle d’une région par des directeurs médicaux d’agence EMS (qui sont médecins), permettent d’analyser des filières spécifiques...

comme celle de l’arrêt cardiaque ou des plaies par balles par exemple.

En outre, comme l’organisme national d’évaluation (NENA) ne distingue pas les données nationales par type d’appel, il est impossible de savoir combien d’appels au 911 concernent exclusivement les services médicaux d’urgence (Réf. National Emergency Number Association, 2019).

Malgré cette difficulté, certains travaux ont permis une analyse d’un certain nombre de critères d’évaluation. Ainsi, certaines études analysant le volume d’appels permettent d’apporter un premier éclairage. Selon le National 911 Program, un organisme qui produit des rapports...

...annuels sur les progrès de la mise en œuvre du NG911, 38 États et territoires américains ont communiqué leurs données globales sur le volume d’appels pour 2017, soit plus de 204 millions pour une population couverte de plus de 240 millions d’américains. 911.gov/pdf/National-9…

Depuis sa première publication (2012), le nombre d’États ayant rapporté leurs données a presque doublé, ce qui signifie potentiellement une reconnaissance croissante de la valeur de l’analyse des données sur les appels aux services d’urgence et de l’évaluation au niveau national.

Le temps de réponse, c’est-à-dire le temps qui s’écoule entre l’appel et l’arrivée des intervenants sur les lieux, est l’une des mesures les plus faciles à examiner et à comparer.

En effet, chaque centre PSAP et chaque agence EMS utilisent ces outils d’évaluation, que ce soit au sein d’une même juridiction ou entre juridictions. Ainsi, on retrouve quelques données sur le temps de réponse et l’analyse des moyens déclenchés pour les urgences médicales.

Même si ces études sont rétrospectives et souvent basées sur des réponses à des questionnaires ou sur une analyse de registre, elles permettent d’avoir une idée des temps de prise en charge jusqu’à l’intervention d’un moyen professionnalisé.

Ainsi, plusieurs études montrent que les taux de mortalité des urgences requérant une prise en charge par les services d’urgence médicale (EMS) augmentent au-delà d’un délai de réponse de 5 minutes qui inclue la durée de la gestion de l’appel initial. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11927452/

Et là : onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.119…

Suite TER = Comment le 911 gère une urgence médicale ?
Dans ce système hétérogène, il n’est pas toujours facile de déterminer si les symptômes médicaux justifient un appel au 911 ou le déclenchement d’une ambulance pour une consultation au service des urgences.

Les ambulanciers et les techniciens médicaux d’urgence (Emergency Medicine Technician - EMT - plus communément appelés paramedics) sont censés répondre aux urgences médicales. Or, dans le système pré-hospitalier nord-américain, ces urgences sont définies par les patients...

... plutôt que par les opérateurs téléphoniques des centres PSAP. Ainsi, l’immense majorité des appels au 911 pour une urgence médicale, qu’elle soit réelle ou ressentie, donne lieu à l’envoie d’une ambulance d’une agence EMS ou d’un Fire Department.

En outre, l’analyse des données de certains centres PSAP montre que 15 à 20 % des appels entrants ne sont pas des urgences en général et, lorsqu’on s’intéresse à l’urgence médicale, ce chiffre peut atteindre 40%.

Si on s’intéresse à une filière spécifique, comme l’arrêt cardiaque pour lequel les données sont très bien étudiées, les études qui montrent des protocoles de prise en charge très efficaces en termes de taux de reprise d’une activité cardiaque spontanée ou de mortalité.

À Seattle, dans l’état de Washington, les agences EMS de Seattle et du King County, membres du Resuscitation Organisation Consortium (ROC), présentent des impressionnants : 22% de survie à la sortie de l’hôpital / 56% pour les patients massés+défibrillés à l’arrivée des EMS.

Le rapport annuel est ici : kingcounty.gov/depts/health/e…

À Phoenix dans l’état d’Arizona, on retrouve au sein du réseau d’agence EMS du consortium Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) des statistiques marquantes avec 28,1% de patients arrivant vivants à l’hôpital et 10,8% sortis vivants de l’hôpital.

Pour le rapport, c'est ici : mycares.net/sitepages/uplo…

Malgré ces résultats impressionnants, souvent produit à l’initiative de directeurs médicaux des agences d’EMS constituant le consortium, il existe paradoxalement peu de données sur l’aspect pré-interventionnel de la prise en charge, ce qu’on appelle en France la régulation.

Les rares données rétrospectives, basées sur des questionnaires déclaratifs, montrent que près de la 1/2 des centres PSAP des USA ne fournissent pas d’aide téléphonique à la réalisation des gestes de RCP de base pour les arrêts cardiaques extra-hospitaliers.

Par ailleurs, très peu de centre PSAP fournissent des instructions de compression uniquement, suggèrent qu’il existe un potentiel important pour améliorer la mise en œuvre de ce maillon essentiel de la chaîne de survie pour les arrêts cardiaques. escholarship.org/uc/item/1rn9b6…

Conclusion : le 911 est-il une référence à suivre ?
Bien que les systèmes de santé et filières de soins soient différents, il existe des thèmes communs dans la recherche des meilleures pratiques de traitement des appels dans tous les pays possédant des numéros "urgences".

Ainsi, ces outils peuvent être incorporés dans les systèmes impliquant des services de soins d’urgences et de secours pré-hospitaliers jusqu’à l’arrivée à l’hôpital.

L’objectif commun de ces centres de traitements des appels d’urgence est d’améliorer les résultats pour les patients confrontés à des urgences réelles ou ressenties qui sont des situations sensibles au facteur temps et dont la prise en charge nécessite l’envoi de moyens adaptés.

Bien que le 911 soit un numéro unique national, il apparaît que les structures qui le composent sont très hétérogènes, à la fois en termes d’organisation mais également de types de personnels ou encore de niveau de formation.

Lorsqu’elle existe, une politique volontariste de collaboration, de développement d’une filière appropriée et d’une formation efficace des personnels, à l’initiative des directeurs médicaux d’agences EMS, permet de mettre en place les processus de prise en charge optimisée.

Ainsi, il apparaît que les volontés locales, le travail autour des filières de soins et la confiance mutuelle sont nécessaires dans tout le continuum de soins – le traitement des appels et leur régulation, les équipes pré-hospitalières et les urgences des hôpitaux.

Cela améliore également l’utilisation et la capacité des services de secours et de soins d’urgence et des urgences, ce qui permet de réaliser des économies. C'est pourquoi, à mon sens, le projet de numéro unique urgence 112 n'est pas adapté à la santé et aux patients.

C'est l'amélioration de l’efficacité des filières de soins aigus, développée par les #SAMU depuis 50 ans, qui a montré qu'elle peut réduire considérablement les délais de traitement et augmenter les chances d’obtenir les meilleurs résultats, ce qui est toujours le but ultime.