Thread by @medinternajg

El tramadol es un analgésico de acción central cuyo mecanismo de acción es complejo y depende de la capacidad del fármaco original y sus metabolitos para bloquear la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Debido a que su efecto analgésico es antagonizado sólo de modo parcial por la naloxona, se cree que depende menos del receptor μ (baja afinidad) para la actividad terapéutica.

La dosis recomendada es de 50 a 100 mg por vía oral cuatro veces al día; sin embargo, su concentración sistémica y su efecto analgésico dependen de la actividad enzimática de los polimorfismos del CYP2D6.

Efectos sobre el SNC
En los ensayos clínicos, los más comunes incluyen mareos, somnolencia, dolor de cabeza y convulsiones. Los menos frecuentes incluyen euforia, ansiedad, depresión, ira, hostilidad, agresión, falta de concentración y disfunción cognitiva.

Mecanismo: El metabolismo de tramadol a metabolito activo, M1, puede contribuir al efecto eufórico.

Factores de riesgo:
• Dosis; mayor riesgo con dosis más altas
• Uso concurrente de medicamentos depresores del SNC
• metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6p

Constipación

Mecanismo: activación de los receptores mu en el tracto GI (disminución del peristaltismo, reducción de las secreciones mucosas y retraso en el vaciamiento gástrico)

Inicio: Ocurre dentro de las primeras 4 semanas de terapia.

Factores de riesgo:
• Dosis altas

Hiponatremia:

Muchos casos han sido graves (Na <120 mmol/L). Algunos casos han ocurrido debido SIADH

Inicio: variado; la mayoría de los casos se han producido durante la primera semana de iniciación.

Factores de riesgo:
• Mujeres > 65 años

Depresión respiratoria: Menor riesgo que otros opioides en adultos; en niños, existe un riesgo grave similar al de los opioides como la codeína.

Mecanismo: Activación de los receptores mu en el centro respiratorio.

Inicio: media de 8 h después de la ingestión (1 a 24 horas)
👇

F. de riesgo:
• Dosis altas
• ≥65 años
• Caquexia
• Enf. Cardiovascular
• EPOC
• Uso de otros medicamentos (Ej., BDZ)
• metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6
• Fragilidad
• Depresión (u otra enf. psiquiátrica)
• Falla renal o hepática
• Consumo de S. psicoactivas

Convulsiones: suelen presentarse como un único episodio tónico-clónico generalizado <5 minutos (aunque se han reportado convulsiones recurrentes)

Mecanismo: No completamente aclarado.

Inicio: Rápido; ocurre dentro de las 4 a 6 h posteriores a la ingestión

F. de riesgo: 👇

• Dosis altas
• Medicamentos concurrentes: fármacos que reducen el umbral convulsivo y/o que alteran el metabolismo del tramadol
• Metabolizadores lentos del CYP2D6
• Epliepsia
• Pacientes con riesgo de sufrir convulsiones (abstinencia de alcohol, infecciones del SNC, TEC)

Síndrome serotoninérgico

Inicio: puede ocurrir dentro de varias horas o días después de la administración

F. de riesgo: 👇

• Uso concurrente de medicamentos: I. selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), I. de la recaptación de serotonina norepinefrina (IRSN), tricíclicos. IMAO, triptanos, etc.

• Inhibidores de CYP2D6 y/o CYP3A4

• metabolizadores lentos del CYP2D6

•> 65 años

El tramadol se usa para una variedad de afecciones dolorosas de moderadas a graves y puede ser de particular beneficio para los pacientes con dolor mixto (nociceptivo y neuropático) debido a su mecanismo de acción dual.

Dolor agudo:
Limite la cantidad prescrita a la duración esperada de un dolor agudo; en promedio ≤3 días (> 7 días rara vez se necesitan)
No se recomiendan las preparaciones de acción prolongada para el tratamiento del dolor agudo en pacientes que nunca han recibido opioides.

Liberación inmediata: Oral: Inicial: 25 a 50 mg cada 4 a 6 horas según sea necesario. La dosis puede aumentarse hasta 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas (Máximo: 400 mg/día).

Dolor crónico: Los opioides, NO son la terapia preferida para el dolor crónico no relacionado con el cáncer (poco beneficio y riesgo de daño grave) prefiera analgésicos no opioides, excepto en el dolor de la anemia de células falciformes y en la atención al final de la vida.

Pacientes sin tratamiento previo con opioides.
Liberación inmediata: Inicial. Oral: 25 a 50 mg cada 6 horas. La dosis puede aumentarse según sea necesario y tolerarse de 50 a 100 mg cada 4 a 6 h (Max: 400 mg/día).

Los CDC recomiendan que los opioides de Liberación prolongada se reserven para los pacientes que han recibido opioides de liberación inmediata durante ≥ 1 semana, pero siguen experimentando dolor intenso y continuo.
Dosis 👇

Inicial: Oral: 100 mg una vez al día; ajustar en incrementos de 100 mg/día cada 5 días según sea necesario (máximo: 300 mg/día)

Interrupción gradual de la terapia: No se ha establecido un protocolo universalmente aceptado. Varía desde lentos (Ej., Reducciones del 10% por semana o reducción del 10% por mes, según la duración de la terapia crónica) hasta rápidos (Ej., Reducción del 25% al ​​50% cada 3 días)

Las disminuciones lentas pueden ser apropiadas en Ptes que han estado recibiendo opioides durante un largos períodos (Años), particularmente en la etapa final de la disminución, mientras que las disminuciones rápidas pueden ser apropiadas en pacientes con eventos adversos graves.

Vigile atentamente los signos / síntomas de abstinencia. Si el paciente muestra alguno de estos, considere la posibilidad de ralentizar el programa de reducción y/o la coadministración de un agonista alfa-2 (ej., clonidina) para mitigar los síntomas de abstinencia.

Ajuste a función renal:
TFG ≥30 ml/minuto: No es necesario ajustar la dosis.
TFG <30 ml/minuto: Aumente el intervalo de dosificación a cada 12 horas; máximo: 200 mg/día. Debe evitarse la formulación de liberación extendida.

Hemodiálisis y diálisis peritoneal 👇

HD intermitente: Dializable (7%):
L. inmediata: 25 mg c/12h. El fabricante recomienda dosis diaria Max. de 200 mg/día; sin embargo, dado que un estado urémico puede reducir el umbral convulsivo, expertos recomiendan no exceder los 100 mg al día. Debe evitarse la formulación ER.

Diálisis peritoneal: dializabilidad desconocida:
L. inmediata: 25 mg c/12h (dosis max 200 mg día, pero aplica la misma recomendación de expertos de max 100 mg dia para disminuir el riesgo de convulsiones) Debe evitarse la formulación ER.