Thread by @influenzer3

●ワクチン接種終了後のブレイクスルー感染の重篤化阻止効果は、発症阻止効果とは異なり長期間持続する可能性
→重篤な転帰を、｢呼吸不全による入院 or 人工呼吸器 or ICU管理 or 死亡｣とした検討です。
2246人のブレイクスルー感染を検討し、重篤な転帰を辿るリスク因子を8つ特定しています。

死亡例の77.8%(28人)が4つ以上のリスク因子を持っていたとしています。
しかし、死亡は4つ以上のリスク因子を持つブレイクスルー感染例(501人)の5.6%に過ぎず、77.0%(386人)は重篤な転帰には至っていません。
ワクチンの重篤化阻止効果は多くのリスク因子を持つ人に対しても強力と考えて良さそうです。

興味深いのは、感染時期から推定したアルファ株とデルタ株感染例で重篤な転帰のリスクは不変であること、ワクチン接種からブレイクスルー感染までの期間では本検討の観察期間では重篤化阻止効果の減弱が見られない事かと。

発症阻止効果では劣るヤンセンワクチンも、重篤な転帰の割合はファイザーワクチンと同等でした。

短期間で防御効果が減衰しない事、重篤化阻止効果がヤンセン＝ファイザーという点からは、発症阻止効果(恐らくは中和抗体価がメイン)と重篤化阻止効果(+細胞性免疫?)は機序が異なっている可能性が示唆されるかと。

そうであれば、booster接種後でも発症阻止効果が速やかに減衰する可能性が高いオミクロン株についても、同様の効果(重篤化阻止)が期待できる可能性があるかもしれません。

モノクローナル抗体投与を受けた446例の中からは、1例も重篤化が見られていないというのも臨床的には重要な知見かと。
ワクチン接種後のオミクロン株感染でも、ハイリスク群へソトロビマブの投与を行う事で重篤化をほぼ阻止できそうです。

ブレイクスルー関連から36人(1.6%)の死亡が出ていますが、うち15人(41.7%)は入院時にDNARの指示が出されており、かなりの高齢もしくは罹患前から全身状態が非常に悪かった可能性が示唆されています。

Risk Factors for Severe COVID-19 Outcomes Among Persons Aged ≥18 Years Who Completed a Primary COVID-19 Vaccination Series — 465 Health Care Facilities, United States, December 2020–October 2021
cdc.gov/mmwr/volumes/7…

----
・SARS-CoV-2に対するワクチンは、COVID-19関連入院および死亡に関する予防効果が非常に高い。しかしながら、一部のワクチン接種者ではCOVID-19に罹患し、重篤な転帰をたどり得る。

・本検討では米国の大規模医療機関のデータベース(PHD-SR)に登録されている465施設のデータを用い、COVID-19ワクチン接種完了者(primingとして3回投与された、あるいはbooster接種を受けた例を含む)におけるCOVID-19の重篤な転帰の頻度と、重症化リスク因子についての評価を行った。

・ワクチン接種完了の定義は、COVID-19発症の14日以上前に、mRNAワクチン(ファイザーorモデルナを)2回接種またはヤンセンワクチンを1回接種している事とした。
・2020年3月~2021年10月のCOVID-19罹患者をPHD-SRのクエリーを用いて特定した。

・COVID-19の重篤な転帰については、急性呼吸不全の診断による入院、非侵襲性人工換気の使用、人工呼吸器使用およびICU管理、死亡(ホスピス退院含む)のいずれかと定義した。

・ワクチン接種完了者1万人あたりの重篤な転帰および死亡のリスクを算出した。発症者における重篤 vs 非重篤転帰のオッズを、ロジスティック回帰モデルを用いて推定した。

共変量には年齢、性別、人種/民族、6つの基礎疾患、ワクチン種、接種終了からの期間、デルタ株の有病率、COVID-19罹患歴(ワクチン接種90日以上前の罹患)を含めた。モノクローナル抗体投与は、このサブグループで重篤な転帰が確認されなかったため、モデルには加えなかった。

(結果)
・2020年12月~2021年10月の間にワクチン接種を完了した1,228,664人のうち、2,246人(接種完了者1万人あたり18.0人)がCOVID-19を発症した。327人が入院し、うち189人(1万人あたり1.5人)が重篤な転帰をたどり、36人(1万人あたり0.3人)が死亡した(うちホスピス退院9人)。

罹患者を分母とした割合は、1.6%(36人)が死亡、1.1%(24人)がICU管理となったが生存、5.7%(129人)が急性呼吸不全となったが生存した。

・ワクチン接種完了後の重篤な転帰の調整オッズ比(aOR)は、65歳以上(aOR 3.22, 1.91- 5.74)、免疫抑制状態(aOR 1.91, 1.37-2.66)、肺疾患(aOR 1.69, 1.31-2.18)、肝疾患(aOR 1.68, 1.12-2.52)、慢性腎疾患(aOR 1.61, 1.19-2.19)、

神経疾患(aOR 1.54, 1.06-2.25)、糖尿病(aOR 1.47, 1.14-1.89)、心疾患(aOR 1.44, 1.01- 2.06)だった。
・ファイザーワクチン接種者はヤンセンワクチン接種者と同等(aOR 0.70, 0.39-1.26)だったが、モデルナワクチン接種者は有意にリスクが低下していた(aOR 0.56, 0.32-0.98)。

・性別や人種/民族、ワクチン接種からの期間、デルタ株優勢期間での感染はリスクに有意な関連はなかった。過去の感染既往は重篤な転帰のオッズ比の低下と関連していた(aOR 0.27, 0.09-0.84)。

・446人はモノクローナル抗体による治療を受けており、重篤な転帰をたどったのは1例もいなかった。3395人はbooster接種あるいは初回免疫として3回接種を受けていたが、うち重篤な転帰をたどったのは27人(0.8%)であり、ICU管理や死亡例はいなかった。

・重篤な転帰をたどった全例が、今回の解析で有意とされた8つのリスク因子のうちの1つ以上有しており、死亡例の77.8%(28人)が4つ以上のリスク因子を持っていた。

4つ以上のリスク因子を持っていた割合は、重篤な転帰をとらなかった人では18.8%(386人)、呼吸不全またはICU管理生存者では56.9%(87人)だった。
・死亡例の36人のうち、15人(41.7%)は入院時にDNR(do-not-resuscitate)の指示が出されていた。

(結論)
・ワクチン接種完了後のCOVID-19の重篤な転帰は稀であるが、65歳以上、免疫抑制状態、基礎疾患を有している場合には重篤化のリスクが上昇する。

これらの集団においては、慢性疾患の管理、曝露を避ける感染対策、booster接種、重症化を防ぐための薬物療法などの積極的な介入対象とすべきである。ワクチン接種率の向上は公衆衛生上の優先事項である。
-----
（続く）