Thread by @DocOnco

#OnkoABC - "D" wie Darmkrebs

Darmkrebs gehört zu den häufigen Krebserkrankungen (etwa 40.000 Neudiagnosen im Jahr in Deutschland) und beschäftigt uns in der Onkologie tagtäglich.

Um die Fortschritte in der Behandlung einmal darzustellen, hier ein Fallbeispiel: 1/n

Ein 74-jähriger Mann stellt sich mit starken Schmerzen im Unterbauch in der Notaufnahme eines Krankenhauses vor. Aufgrund der schweren Symptomatik wird rasch eine CT-Untersuchung durchgeführt.

Diese zeigt einen tumorösen Prozess am aufsteigenden Dickdarm. Daneben liegt ein 2/n

riesiger Abszess von 18 cm Größe.

In einer schwierigen Operation werden der Tumor, der Abszess und die zugehörigen Lymphknoten entfernt.

Fast zwei Monate lang liegt der Patient auf Intensivstation mit einem komplikationsträchtigen Verlauf. Zwischenzeitlich 3/n

ist sogar eine Dialyse notwendig. Trotzdem erholt er sich und wird anschließend in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt.

Etwa fünf Monate nach der Operation stellt sich der Patient in unserer Praxis vor. Er ist noch geschwächt, lebt mittlerweile bei seiner 4/n

Tochter und fühlt sich aber täglich besser.

Eigentlich wäre bei seiner Tumorformel (pT3 pN1a(1/15) L1 V0, lokal R0, cM0) eine sogenannte adjuvante Chemotherapie sinnvoll gewesen, um das Rückfallrisiko zu senken. 5/n

Diese konnte aber wegen der Komplikationen nach der Operation nicht stattfinden.

Daher vereinbaren wir eine erneute CT-Untersuchung. Leider stellen sich im CT große Lymphknoten überall im Körper bis hinauf zum Hals dar.

Aufgrund des ungewöhnlichen Befalls wird einer der 6/n

Halslymphknoten zur Biopsie entfernt. In der Gewebeuntersuchung findet der Pathologe tatsächlich Adenokarzinomzellen eines Darmkrebses in dem entnommenen Lymphknoten.

Normalerweise wäre jetzt eine palliative Chemotherapie (in Kombination mit einem Antikörper) angezeigt 7/n

Weitere Untersuchungen, die mittlerweile beim Darmkrebs zum Standard gehören, erbringen wichtige Befunde: KRAS negativ, BRAF V600E Mutation, Her2neu negativ, MSI high.

MSI high steht für Mikrosatelliteninstabilität und ist ein Zeichen für Mutationen in DNA-Reparatur- 8/n

Systemen. Wenn sich Tumorzellen teilen, wird auch die DNA verdoppelt. Hierbei auftretende Fehler, werden normalerweise erkannt und repariert. Liegt hier aber ein Defekt in diesen Systemen vor, dann bleiben diese Fehler bestehen und lassen sich als 9/n

Mikrosatelliteninstabilität nachweisen.

Spannenderweise sprechen diese Tumore gut auf Immuntherapien mit Checkpoint-Inhibitoren an (durch die hohe Mutationslast werden viele sogenannte Neo-Antigene gebildet).

Kürzlich konnte eine große Studie (KEYNOTE-177) zeigen, dass 10/n

bei Patienten mit metastasiertem Darmkrebs und Mikrosatelliteninstabilität (ca. 15% der Darmkrebserkrankungen) eine Therapie mit dem PD1-Antikörper Pembrolizumab einer Behandlung mit klassischer Chemo-Antikörpertherapie überlegen ist 11/n

nejm.org/doi/full/10.10…

Somit begannen wir bei dem Patienten eine Behandlung mit Pembrolizumab.

In aller Regel werden Immuntherapien recht gut vertragen. In 20% der Fälle treten aber sogenannte immunvermittelte Nebenwirkungen auf, die sämtliche Organe betreffen können. 12/n

Hier zeigten sich schon nach zwei Zyklen Immuntherapie ausgeprägte Veränderungen an den Händen, die wie ein schweres atopisches Ekzem aussahen (Das Beispielbild stammt nicht vom Patienten).

Nach drei Gaben waren die Veränderungen so ausgeprägt, dass eine Therapiefortsetzung 13/n

unmöglich war. Die Immuntherapie musste abgebrochen werden.

Um das Immunsystem "zu unterdrücken" wurde eine Steroidbehandlung mit Kortisontabletten begonnen. Es dauerte mehrere Wochen, bis die Veränderungen rückläufig waren und schließlich komplett verschwanden. 14/n

Obwohl die Immuntherapie nur dreimal verabreicht wurde, war das Ansprechen erstaunlich. Sämtliche Lymphknotenmetastasen bildeten sich fast vollständig zurück. Der erhöhte Tumormarkerwert CEA normalisierte sich innerhalb von wenigen Wochen. 15/n

Auch über ein Jahr nach Therapieabbruch ist die Krebserkrankung immer noch unter guter Kontrolle.

Beim letzten Termin kürzlich war im CT kein neues Tumorwachstum feststellbar. Und die Hände des Patienten sahen wieder ganz normal aus.

Dieser - etwas längere - Thread soll 16/n

einmal zeigen, welche Fortschritte es in der Behandlung von Darmkrebserkrankungen in den letzten Jahren gegeben hat (zumindest für Untergruppen) und wie wichtig für viele Tumorarten eine genaue Charakterisierung von molekulargenetischen Veränderungen geworden ist.

Ende. 17/n