Thread by @doctormongol

Здравствуйте, прекрасные! С этого твита стартует тред, посвящённый Всемирному дню психического здоровья. Тред будет состоять из ответов на вопросы, которые в течение нескольких дней задавали люди в моём профиле. Перед тем, как мы начнём (по традиции) будет несколько дисклеймеров

Дисклеймер №1 Если вы считаете, что психиатрия не настоящая медицинская специальность, а шарлатанство и/или карательная практика, то можно не высказывать своё мнение. Я на это даже не буду отвечать, как делал во всех своих тредах

Дисклеймер №2 Я не отвечу на все вопросы, которые мне задали, хотя бы потому что какие-то из них требуют полноценной врачебной консультации, а некоторые так и вообще уходят больше в область клинической психологии. Но даже и без них нам будет о чём поговорить сегодня. Поехали!

Начнём вот с этого вопроса, хотя там уже есть ответ частично

https://twitter.com/fragilehankei/status/1577180320360984576

Когда в психиатрии появляется новая нозологическая единица (т.е. диагноз), многие специалисты начинают её применять достаточно широко, «примеряя» диагноз как делал принц с туфелькой Золушки после бала. Так было с нарциссизмом когда-то, потом с ПРЛ и БАР. Теперь пришло время кПТСР

Комплексное посттравматическое расстройство (кПТСР) относительно новое психическое расстройство из МКБ-11, но раньше в МКБ-10 были наметки на его выделение. Сейчас же кПТСР активно внедряют в практику, диагностируют, лечат, но будет преувеличением согласиться с тем, что на скрине

В психиатрии часто встречается явление коморбидности — сочетание одного психического расстройства с еще одним или нескольким. Например, депрессия и расстройство личности — вполне себе распространённая история в психиатрии. Многие знают про коморбидность БАР и ПРЛ

Введение новой диагностической единицы не должно заметно сокращать классификацию, потому что отрицает или преуменьшает явление коморбидности и отбрасывает нас в ситуацию уровня примерно 19-го века, не учитывая существующих эпидемиологических данных об устойчивости болезней

Это очень полезное нововведение - кПТСР, но появилось оно не на пустом месте и пока никакой революции в психиатрической диагностики не произвело, да и вряд ли произведёт. Революционные открытия в этом отношении находятся совершенно в другой области, как мне кажется

Такой вот вопрос, не самый простой, кстати, потому что имеется в виду: как врачи на приеме отличают их между собой

https://twitter.com/prozac_tyan/status/1577168996322844672

Ответ будет из двух частей. Первая часть: не очень хорошо они их различают, даже на Западе. Это одна из самых распространённых диагностических ошибок в психиатрии — спутать БАР 2 типа (гипомании+депрессии) с рекуррентным депрессивным расстройством (повторяющиеся депрессии)

Вторая часть — может помочь тщательный сбор анамнеза с прицельным выявлением симптомов гипомании (снижение потребности во сне, говорливость, повышение продуктивности). Для этой цели можно использовать и специальные опросники. Мы такими пользуемся в отделении сейчас. Очень удобно

В целом когда к врачу обращается пациент с повторяющимися эпизодами депрессии, всегда полезно поспрашивать его по поводу гипоманиакальных и маниакальных симптомов — будет меньше вероятность, что пропустит БАР и назначит некорректное лечение. Хорошо собранный анамнез важен

Такой вопрос, с очень хорошим практическим выходом

https://twitter.com/sadfoxik/status/1577203132509040641

К психиатру надо идти в случаях, когда нарушаются привычные жизненные функции (сон, аппетит, сексуальная активность), когда возникают проблемы с повседневным функционированием (учеба, работа, выполнение домашних дел), в случае суицидальных мыслей и в случае бреда и галлюцинаций

Не всегда эти симптомы потребуют психиатрического лечения, но чекнуть себя на необходимость приёма медикаментов стоит, чтобы не упустить драгоценное время.
К психологу же обычно идут, когда есть проблемы в межличностных отношениях или в отношениях с собой. Я бы так разделил

Вопрос, ответ на который меня самого очень радует

https://twitter.com/yd3b5e8mxm0h779/status/1577209983942684673

Не существует психического (или иного) здоровья на уровне популяции — болеет всегда человек, даже если это инфекционное заболевание. Болезнь — это индивидуальный опыт, штучный эксперимент, поставленный природой. Можно потом собрать массив данных, но в основе будет один человек

На уровне одного человека я отвечу так: здоровый - это тот, кто не болен, т.е. человек без нарушения основных физиологических и психических функций, в т.ч. коммуникации с другими людьми или памяти. Обычно мы говорим, что нормальный уровень — это не ниже определённого

При этом надо всегда учитывать индивидуальную изменчивость и социальный/культурный контекст, чтобы оценить существование человека в его сложности. Политические и религиозные взгляды любого толка не являются признаками психического расстройства — это всегда держите в голове

Ещё важным критерием будет приспособляемость человека — поведенческая гибкость. Все здоровые люди предсказуемы, а нездоровые предсказуемы и того больше, потому что сужается поведенческий репертуар и становится меньше способов адаптироваться без вреда для себя

Люблю этот вопрос, потому что часто его задают и на него есть очень хороший ответ

https://twitter.com/Bryozoan_colony/status/1577212026492833792

Эксперимент Розенхана (ru.wikipedia.org/wiki/Экспериме…) вроде бы доказывает, что психиатрическая диагностика — это гадание и шарлатанство, но надо сразу посмотреть на годы его проведения — начало 70-ых, когда еще не было строго научного подхода к критериям психического расстройства

Имеющиеся у нас сейчас критерии обычно хорошо проверены в эпидемиологических исследованиях и доказали свою устойчивость в клинической картине и прогностическую ценность. Плюс мы можем использовать специальные шкалы для определения степени тяжести психического расстройства

Можно сказать, что в психиатрии нет анализов, но в целом диагностических критериев вполне хватает для успешной диагностики и лечения. Можно провести анализы для исключения иной патологии (гипотиреоз, анемия), но не для подтверждения психиатрического диагноза. Тут подход такой

Конечно, есть врачи, которые диагностируют как придётся, например, всем выставляя шизофрению (мои «любимые» шизофренологи), но от таких специалистов не застрахована ни одна медицинская специальность — от стоматологии до гинекологии, хотя у них вроде и анализы есть

Частично я уже отвечал на этот вопрос, но тут внесу кое-какие уточнения

https://twitter.com/blackswan_67/status/1579126113447444480

Я думаю, что психиатр не просто может поставить два или больше диагнозов пациенту, но и должен это делать, чтобы были видны возможные трудности и особенности в лечении данного пациента. Без точного диагноза невозможно нормально лечить человека, чтобы помочь

В дополнительном диагнозе может крыться причина неуспешного лечения основного заболевания. Через него может быть понятнее, какой метод психотерапии лучше использовать в данном случае, а каких методов лечения лучше избегать, например, транквилизаторов у пациента с зависимостью

Илья задаёт хороший вопрос

https://twitter.com/ilya_smolensky/status/1579127617198108672

И в России, и в Финляндии (а также в других странах, как я могу судить) используется классификация МКБ-10 (ICD-10). Она используется для шифрования диагнозов и их разделения на статические группы. МКБ-10 — это статистическая классификация с элементами диагностической

Во многих частях психиатрической МКБ-10 нет диагностических критериев — только краткое описание болезни и соответствующий шифр. В других разделах есть — например, про шизофрению и депрессию. В МКБ-11 сделан шаг в сторону того, чтобы классификация стала и диагностической

Здесь МКБ продолжает идти в след американской классификации DSM — это не первый случай. Я пока не видел полного переведённого текста МКБ-11, так что масштаб изменений мне трудно оценить, но тенденция приятная

На практике шифры в документах ставятся по МКБ-10 ещё. Нет никакого перехода на МКБ-11 в документации и разговоров я таких тоже не слышал среди коллег и руководства. А из DSM можно как раз брать диагностические критерии для расстройств, если они не противоречат МКБ-10

В целом надо понимать, что клинические классификации всегда сложнее, чем статистические, потому что включают в себя больше нюансов и гораздо приближённее к рабочим условиям. МКБ-10 же это статистический инструмент

Два интересных вопроса

https://twitter.com/promethazinumm/status/1577290392973852675

Под психозом обычно понимают появление психотических симптомов, например, бреда и/или галлюцинаций. Если в отношении галлюцинаций человек может быть критичен, то в отношении бреда критика обычно не сохраняется. На то он собственно и бред

То есть мы можем понять, что у нас есть галлюцинации и понять, что мы в психозе, но вот с бредом такие штуки проделать невозможно. Иногда ретроспективно пациент может критически осмыслить произошедшее ранее в болезни, но многие никогда и не приобретают критику к таким симптомам

Ответ на второй вопрос: очень даже действуют наркотики на тех, кто длительно принимает нейролептики. За свои 9 лет практики я видел массу пациентов с длительным приемом нейролептиков, которые вполне себе получали все эффекты от приёма психоактивных веществ из разных групп

Вопрос из личных сообщений: Как долго можно принимать антидепрессанты
Ответ неопределенно долго (читай: пожизненно), если есть для этого показания. К сожалению, не все психические расстройства лечатся коротким или относительно коротким курсом психофармакологической терапии

Есть случаи, когда человек пьёт таблетки всю жизнь, но психиатрия тут не одинока — в кардиологии и других медицинских специальностях также существуют подобные состояния, когда пациент нуждается в долгосрочной или пожизненной терапии. Грустно, но такова реальность

Почему так происходит? Причина в необратимых структурных изменениях в мозге, которые организм неспособен исправить самостоятельно. Такая терапия называется поддерживающей или профилактической, но даже несмотря на неё возможно возникновение рецидивов психического заболевания

Если кажется, что это указывает на ненадёжность психиатрического лечения, то могу сказать, что ровно такие же ситуации есть в пульмонологии, кардиологии, неврологии или онкологии и психиатрия от них никак не отличается. Такая же область медицины с теми же правилами и законами

Тем не менее при длительной терапии все равно надо обращать внимание на побочные эффекты и переносимость терапии. Как раз тут очень важно, чтобы терапия была комфортной для человека и эффективной по отношению к болезни. Без этого ничего хорошего из лечения не получится

Спросили в реплае о том, как врач понимает, что терапия нужна пожизненно. Это определяется по опыту отмены препарата и по количеству рецидивов. Если было несколько рецидивов, развившихся после полной отмены терапии, то лучше и не прерывать лечение для профилактики рецидивов

Дозы при поддерживающем лечении могут быть меньше, чем при купировании депрессивного эпизода или психоза, но лечение не прерывается именно с целью предотвращения повторного ухудшения состояния, потому что каждое ухудшение наносит вред здоровью (краткосрочный или долговременный)

На этом у меня всё. Спасибо, что читали и задавали вопросы. Берегите себя и своих близких, но сначала себя 🚑

#ВсемирныйДеньПсихическогоЗдоровья
#WorldMentalHealthDay
#maailmanmielenterveyspäivä