Thread by @medizinfreiburg

(1/20)
#NEFlive #Notfallmedizin #FOAM #Notfallsanitäter #KardioTwitter
diese falldarstellung richtet sich primär mal an alle NFS. überlegt euch einfach, wie ihr gehandelt hättet, wenn sich euch diese möglichkeit geboten hätte. dieser einsatz hat tatsächlich so stattgefunden.

(2/20)
ihr werdet mit dem RTW (ich im NEF) um die mittagszeit in einen örtlichen baustoffhandel alarmiert. dort sei eine mitarbeiterin an der information bewusstlos zusammengebrochen. bei eurem eintreffen liegt eine junge frau mit blassem, kaltschweissigem gesicht hinter der ℹ️

(3/20)
sie nimmt euer herantreten verzögert wahr. ihr erhebt folgende vitalparameter:
🅰️ frei, kein zungenbiss, schleimhaut trocken
🫁 tachypnoe, AF 22, SpO2 nicht ableitbar / kein signal, VAG bds.
❤️ rekap 4s, keinen puls via SpO2. RR von hand ~80 mmHg. 4-EKG:

(4/20)
anhand des EKG erhebt ihr folgende arbeitsdiagnose:

(5/20)
so, just zu diesem zeitpunkt treffe ich mit dem NEF ein. ihr berichtet und erklärt mir, dass es sich bei dem EKG um eine ventrikuläre tachykardie handelt.
❓ überlege dir nun, welches die instabilitätszeichen der LL sind und welche davon bei dieser patientin vorliegen ?

(6/20)
die instabilitätszeichen nach der ERC lauten:
1️⃣ schock
2️⃣ synkope
3️⃣ myokardiale ischämie
4️⃣ schwere herzinsuffizienz
⚠️ grundsätzlich halte ich es auch für sinnvoll, sich zu überlegen, welche „einfachen“ symptome diese zeichen ausdrücken.

(7/20)
z.B.
1️⃣ tachykardie/hypotonie
2️⃣ bewusstseinsstörung
3️⃣ thoraxschmerzen / OMI-zeichen
4️⃣ dyspnoe usw.
zurück zu unserem einsatz und der komplettierung des ABCDE:
🧠 die patientin ist auf ansprache wach, verlangsamt aber ZOPS orientiert.
😥 bei „E“ keine besonderheiten

(8/20)
wir tragen in einem 10-for-10 zusammen, dass die patientin instabil ist und die VT mittels kardioversion behandelt werden soll. es kommen folgende fragen auf:
1. brauchen wir noch ein 12-EKG weil die LL das primär vorsieht ?
2. brauchen wir eine analgosedierung ?

(9/20)
an dieser stelle bitte ich alle NFS (aber natürlich auch alle anderen interessenten) für sich diese beiden fragen zu beantworten:

(10/20)
an dieser stelle kommt nun eine besonderheit: da ich mit drei highperformern 🚀 zusammen war, habe ich den RTW-NFS gefragt, ob er den lead behalten will und auch die entscheidungen treffen mag. ich würde nur eingreifen, wenn eine gewählte massnahme falsch wäre.

(11/20)
das team nahm das angebot dankend an und verteilte die aufgaben:
▶️ absaugung
▶️ beatmungsbeutel
▶️ 12 liter sauerstoff
sie entschieden sich für folgendes vorgehen:
1. kein 12-EKG weil aktuell keinen mehrwert.

(12/20)
2. kommunikation mit der patientin, dass ihr zustand lebensbedrohlich und jetzt eine kardioversion anstehen werde.
3. einen (!) versuch für einen i.v. zugang in der ellenbeuge. wenn erfolgreich, analgosedierung mit midazolam und esketamin weil die patientin noch wach war

(13/20)
wenn i.v. zugang frustran, kardioversion ohne AS.
4. kommunikation so mit der patientin —> einwilligung

😁 und wenn es gut läuft, dann läuft es gut: die 20G viggo war prompt erfolgreich. es wurde 1 mg midazolam und 25 mg esketamin appliziert und nach 2 min. mit…

(14/20)
ja, mit wieviel joule würdet ihr den ersten kardioversionsversuch durchführen ?

(15/20)
bei tachykarden herzrhythmusstörungen gilt bekanntlich die regel: je instabiler, desto strom. und wenn noch instabiler desto mehr strom. jedoch gibt es folgende probleme
1️⃣ mehr strom, mehr myokardschaden
2️⃣ mehr strom, weniger eskalationsmöglichkeit bei erfolgslosigkeit

(16/20)
⚠️ die ERC sieht folgende energie bei kardioversion vor (eskalationsstufen eingefügt):
▶️ supraventrikulär: 70-120-150 J
▶️ vorhofflattern: 70-120-150 J
▶️ vorhofflimmern: 120-150-200 J
▶️ ventrikulär: 120-150-200 J

sonderform:
▶️ torsade de pointes: 50-100-150

(17/20)
das team entschied sich dafür, mit 120 J zu beginnen und, sofern notwendig, bei einem zweiten versuch auf 150 J bzw. beim dritten auf 200 J zu eskalieren. danach sollten 300 mg amiodaron als kurzinfusion gegeben werden.
⚡️
nach 120 J zeigte das EKG folgenden rhythmus:

(18/20)
die patientin hatte rasch danach folgende vitalparameter:
🅰️ unauffällig
🫁 AF 16, SpO2 99% —> reduktion auf 2 liter via nasenbrille
❤️ HF um 80 bpm, RR 120/70, 12-EKG keine ERBS
🧠 wach, ZOPS orientiert, schmerzfrei
und konnte obV auf die intensivstation gebracht werden.

(19/20)
letztlich konnte in der klinik eine myokarditis festgestellt werden, die als mögliche ursache für die ventrikuläre tachykardie in frage kam. die patientin bekam einen defibrillator (ICD) implantiert und arbeitet heute wieder an ihrem arbeitsplatz.

(20/20)
wie immer gilt auf twitter:
🔹 viele wege führen nach rom
🔹 jeder fall ist anderes
🔹 nehmt mit was euch gefällt

quellen und literatur:
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leitlinien.dgk.org/files/34_2022_…
ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45938…