Thread by @Profiterol500mg

1/ Esta semana salió un vídeo de una economista de la salud hablando de si lo que se gasta en quimioterapia en pacientes terminales habría que gastarlo en otra cosa.

Es esperable que de entrada te indigne. Pero antes de encender las antorchas, recomiendo leer este hilo 👇

2/ Sí, es esperable que te indigne:

- Lo primero, mezclar economía y salud nos echa para atrás. Más cuando la pública está bajo ataque constante.
- Es cáncer: por estadística todos lo hemos vivido de cerca.

Eso hace que no nos fijemos en la última frase, y es la más importante.

3/ ¿Y qué quiere decir?

El presupuesto sanitario en el entorno europeo es un ~9-10% del PIB. Con esto se puede hacer mucho, pero por desgracia no llega para todo.

¿Qué hacemos si no llegamos a todo? Intentar conseguir el mejor resultado para la gente con lo que tenemos.

4/ Y aquí entran de lleno los estudios económicos.

Y estaré de acuerdo con vosotros: es una disciplina muy fría y que nos pone frente a una realidad incómoda: que la salud no tiene precio, pero tiene coste*.

*y por eso es importante garantizar la atención sanitaria para todos.

5/ Vamos de cabeza con el asunto. ¿Cómo decidimos dónde gastar más y dónde menos?

Pues hay una serie de herramientas que utilizamos para ello. En este vídeo habla de 2, pero hay más:
- Años de vida ajustados por calidad (AVAC)
- Coste oportunidad

Intentaré explicarlo.

6/ El concepto de coste-oportunidad es "lo que dejamos de hacer" por gastar dinero en algo.

Ej: si gasto 2 millones en una campaña para prevenir el tabaquismo, no los estaré gastando en una campaña contra los accidentes de tráfico, o no los estaré gastando en fámacos, etc.

7/ Es "aquello a lo que hemos renunciado" por decidir algo. Parece muy abstracto, pero lo usamos a diario.

Ej: si gasto 10€ en ir al cine, son 10€ que podría haber gastado en ir a cenar.

A continuación viene la pregunta ¿estamos eligiendo bien? Pues necesitamos más datos.

8/ A veces no hay una respuesta "correcta". ¿Vale más la vida de la persona que salvas del accidente o vale más la vida de quien deja de fumar?

Sólo hacer esta pregunta ya es MUY incómodo.

Una manera de resolverlo es contando "cuanto ganamos" con cada decisión.

9/ Por ejemplo: supongamos que la campaña contra el tabaco nos ahorra 25.000 muertes al año y la de tráfico nos ahorra 10.000 muertes al año.

Si queremos salvar el máximo de vidas posible, gastaremos más en tráfico porque "salvamos más vidas con el mismo dinero". Sí, suena frío.

10/ Un punto importante en la historia de la gestión sanitaria es el llamado "Informe Lalonde de 1974".

Las conclusiones eran que "gastando más en prevención obtenías mejores resultados que gastando en atención".

Eso que el refranero español llama "mejor prevenir que curar".

11/ Y vamos con la segunda de las unidades que se mencionan en el vídeo: los años de vida ajustados por calidad: AVAC (o QALY en inglés).

Esta unidad nos ofrece algo más que el simple "cuántos salvamos", nos dice "en qué condiciones vive la gente que salvamos". Y es importante.

12/ Pongamos un ejemplo más extremo: no es lo mismo vivir un año en una UCI sin poder levantarte de la cama, que vivir 6 meses en tu casa, pudiendo ir a comprar, etc.

A veces se usa la expresión "no sólo hay que darle más años a la vida, sino darle más vida a los años"

13/ Antes de seguir, me acaban de decir que he tenido un fallo en uno de los twits.

En este caso habría que gastar más en tabaco, que es lo que más salvaría.

(gracias por la corrección a @aragon_lethal)

https://twitter.com/Profiterol500mg/status/1197286986639392769

@aragon_lethal 14/ Volvamos a los AVAC. ¿Cómo se calculan? No entraré en las matemáticas, pero básicamente es aplicar un "factor de corrección" que nos ponga en relación "cuánto y cómo" mejoras la vida de los pacientes.

Habrá que ver la autonomía que tienen, efectos secundarios y secuelas...

@aragon_lethal 15/ Un ejemplo de esto es cuando aparecieron los nuevos fármacos contra la hepatitis C.

¿A quién se los damos antes? El objetivo en este caso era evitar que el máximo posible de gente llegara a tener cirrosis. Por eso se les daba primero a quien tenía la enfermedad más avanzada.

16/ Si los das primero a quien está mejor, consigues que esos se queden con el hígado "casi intacto" (con muchas comillas), pero tendrás muchos casos de cirrosis, que pueden dar cáncer de hígado, puedes necesitar hacer más trasplantes...

A veces, tomar la mejor decisión es duro.

17/ Otro ejemplo: tienes dos medicamentos.

A) Cura el 89% de pacientes. 5% de efectos secundarios graves.
B) Cura el 91% de pacientes. 15% de efectos secundarios graves.

¿Cuál es "mejor"? ¿Ese 2% extra de curados "compensa" tener el triple de efectos secundarios graves?

18/ Porque en el caso del fármaco A quizá ganas menos años de vida que con B, pero sí que ganas más AVACs.

Os pongo un esquema* de 4 formas en las que puedes "ganar" AVAC/QALY con un nuevo tratamiento.

*robado descaradamente de los apuntes de cuando estaba en 5º de carrera

19/ ¿Quiere decir esto que siempre se elige lo que da más AVAC? NO.

Estos datos son herramientas que ayudan a tomar decisiones, pero no nos dan por si mismos la decisión entre un tratamiento u otro.

De ser así, las enfermedades raras quedarían sin tratamiento. Y no puede ser.

20/ Volvamos al vídeo. La ponente habla de pacientes con esperanza de vida de menos de 2 meses.

Probablemente no aumente la supervivencia (habría que ver cada tipo de cáncer) e incluso puede llegar a ser ensañamiento terapéutico (usar medidas desproporcionadas), que no es ético.

21/ ¿Y qué hacemos?

Por ejemplo, invertir el dinero en mejorar los cuidados paliativos, que mejorarían la calidad de vida de estos pacientes.
O mejorar el tratamiento (investigación, unidades asistenciales específicas...), mejorando la perspectiva de los futuros pacientes.

22/ O podría gastarse en detección precoz (mamografías en cancer de mama, sangre en haces para cáncer de colon...) que nos permiten diagnosticar en estadios tempranos, cuando es más fácil tratar.

Incluso en medidas de prevención para evitar que esas personas lleguen a enfermar.

23/ Creo que es obvio decir que no puedes meter todo el dinero en la misma cosa. Tienes que distribuirlo de forma que consigas:
- Lo mejor
- Para la mayor cantidad de gente posible
- Sin dejar a nadie tirado

Es complejo, es incómodo, es frío y calculador... pero es necesario.

24/ Si recordáis, en el 2º twit decía que lo más importante era la última frase:

"Y este medio millón de euros produciría mucha más salud utilizado en otros programas"

Esta frase separa lo que sería una bestialidad de algo que, por desgracia, hace falta.

25/ Espero que este hilo haya servido para dar a conocer la importancia de la gestión. Y para que entendamos que esta persona no está diciendo "que se mueran los pacientes".

Después de leer el hilo, recomiendo volver a ver el vídeo desde la perspectiva de saber a qué se refiere.

26/ Antes de terminar, pondré el ejemplo más bestia que se me ocurre a la hora de priorizar tratamiento.

El triaje en incidentes de múltiples víctimas (IMV), como pueden ser atentados, accidentes ferroviarios... donde los servicios de emergencia deben elegir quién va antes.

27/ Y es que en urgencias "va primero el más grave".

Pero en este caso "va primero al que tienes más posibilidades de salvar". Esforzarse en salvar a alguien que está prácticamente muerto supone dejar morir a varias personas en las que la acción permitiría cambiar la situación.

28/ Insisto, es un caso muy bestia de priorización porque son situaciones extremas. Hay gente en twitter MUCHÍSIMO más cualificada para hablar de esto, así que no entro en detalles.

La idea que quiero transmitir es que, como decía antes: a veces la mejor decisión es la más dura.

29/ Hasta aquí el hilo. Prometo que el próximo será más agradable, aunque tampoco creo que sea muy difícil ser más agradable que esto.

Fin.

Estpy intentando responder a todo el mundo pero no doy a basto 😥

Muchas gracias a todos los que habéis encontrado este hilo útil y lo estáis compartiendo 😀