Thread by @nfpineda

Antes de iniciar un nuevo día #COVID19
- 80% de los hospitalizados por neumonía c/TAC sugerente #COVID19 NO tienen PCR +, es decir, no están considerados dentro de los casos confirmados
- No hay más camas de ningún tipo, quedan pocos espacios dentro de la urgencia
#ChileEM

- Cambiar los criterios habituales para definir cuando intubar y ventilar a un paciente. Al menos inicialmente, hay harto que trabajar para mejorar oxigenación, es necesario contar con:
Nariceras
MAF
CNAF
VMNI
VMI
Pedir y ajustarse a lo que tengan disponible
#ChilEM

- Hipoxia en general es bien tolerada e inicialmente responden muy rápido a las intervenciones.
- salvo excepciones, no desesperarse con la intubación de entrada! La dicotomía naricera o TOT es un error y no debe enfrentarse de esa manera.
#ChileEM

- Prono vigil es una herramienta muy útil!
Recupera áreas para ventilar, redistribuye flujos locales y en muchos pacientes la SaO2 mejora rápidamente.
De naricera hasta CNAF andan bien. A veces minutos, otras veces varias horas.
Permite definir mejor estrategia a seguir
#ChileEM

- solicitar que se implementen canales de comunicación con las familias, que no dependan del@medico que está de turno!
Es de vital importancia mantener una comunicación fluida con familiares, pero por el volumen, es imposible que el que está viendo pacientes lo haga
#ChileEM

- es fácil sentir la tentación de relajar las medidas de protección!
Programarse para ojalá hacer lo más posible mientras se está vestido: cambiar setting la ventilador, conexiones, vías, etc.
No hagan NADA sin EPP
#ChileEM

- donde exista una toma de oxígeno, habiliten ese lugar para recibir un paciente. Miren bien su urgencia, busquen donde hay y planifiquen.
- triage inicial debería ser por hipoxia, para definir quien entra primero y donde.
#ChileEM

- tener ojos de equipo médico & enfermería en la sala de espera, hoy las que nunca es vital!
Permite optimizar flujos y reevaluar pacientes que estarán 6 a 8 horas de espera. Enfermedad es dinámica y debemos estar atentos, para no llegar tan tarde a intervenir
#ChileEM

Intervenimos en etapas iniciales, sabiendo que hiperoxia no es deseable, si vamos a subir escalones y avanzar con la terapia ventilatoria, partan con el máximo de FIO2 que puedan, dejen descansar a pacientes un rato y luego vamos ajustando hacia abajo según la repuesta.
#ChileEM

A veces no redacto bien.
El 80% de los que hospitalizamos ayer con neumonia grave, con TAC compatible con #COVID19 ni siquiera tenían una PCR en proceso, por lo que no son falsos positivos, son pacientes que ni siquiera han entrado en los conteos. 😱

Ojo con los sesgos cognitivos! Particularmente con el de confirmación.
Si bien hay mucho #COVID19, no todo es #COVID19
La pausa de seguridad cognitiva:
- ¿es COVID confirmado?
- ¿tiene historia de COVID?
- ¿parece neumonía por COVID?
- ¿puede ser otra cosa?
#ChileEM

Creo q hay 3 poblaciones de pacientes que estamos viendo y que debemos incorporar en nuestros patrones de reconocimiento:
- #COVID19 leve
- neumonia x #COVID19
- neumonia grave por #COVID19
- paciente grave por otra cosa (#COVID19 no parece ser su problema principal)
#ChileEM

Patrón #COVID19 leve:
✅ jóvenes
✅ síntomas gripales
✅ 1 a 3 días
✅ sin disnea, sin dolor torácico
✅ signos vitales normales
✅ cefalea, diarrea, mialgias, odinofagia, anosmia

➡️ educación, sintomatico, PCR, 🏠
#ChileEM

Patrón neumonia x #COVID19
✅5 a 10 días
✅ tos en aumento
✅ disnea progresiva
✅taquicardia, taquipnea, a veces fiebre
✅ cefalea intensa, persistente
✅ sat 90 a 95%

➡️ Rx/TAC, PCR, sintomático.
Si hay neumonía ➡️ tropo, DD, ferritina, hgma, PCR y definir
#ChileEM

Patrón neumonia grave por #COVID19
✅7 a 12 días de síntomas
✅disnea de reposo
✅hipoxia, SaO2 60 a 90%
✅US líneas B difusas, pleura irregular, condensaciones subpleurales
✅responden bien a O2 inicialmente

➡️oxígeno (escala Naricera, CNAF, VMNI, VMI), TAC, 🏥
#ChileEM

Patrón paciente grave por otra cosa
Quizás los más difíciles!
- pocos días de evolución
- DD >3000 y poco compromiso pulmonar en TAC
- mucho compromiso hemodinámico (shock)
- dolor abdominal
- hipoxia mal tolerada
- ECG alterados
- adultos mayores
#ChileEM