Thread by @josenalencar

Vamos passear mais uma vez pelas incertezas da Medicina? Joana é uma mulher de 40 anos com dor torácica contínua há 24 horas, que piora à movimentação e à respiração. Seu passado médico é irrelevante. O ECG é normal.
O que você faria agora?

As pessoas dão muito valor aos exames complementares (troponina). Mas esquecem que a clínica é soberana. Clinicamente, pelos sintomas descritos, qual sua melhor hipótese para Joana?

O exame clínico é a mais poderosa arma do médico na elaboração de uma hipótese diagnóstica. Mas pode ser falho. Por exemplo, a variação interobservador de "dor sub-esternal" é de 37%. O mesmo paciente conta a mesma história a dois especialistas, e em 37% das vezes há discordância

Você não se assustou com isso porque sabe que a Medicina é uma ciência da incerteza e precisa trabalhar pra evitar essas armadilhas. Então vejamos. A dor é contínua há 24 horas e o ECG está normal. É possível que ela esteja isquemiando continuamente desde ontem sem consequências?

Baseado nessa simples pergunta do slide anterior, e no fato de Joana ser jovem e não ter passado médico, a probabilidade clínica de infarto é baixa (não nula - exceções existem).
Em uma probabilidade pré-teste de 5%, qual a chance da troponina ser verdadeiro-positiva?

Considerando 99.9% de Sensibilidade e 75% de especificidade, a chance de falsos positivos em Joana será de 87%.
Nunca pedir troponina então? Opa, não foi isso que falei.
Ele é um ótimo exame pra descartar. E em probabilidades pré-teste intermediárias, ele pode ser a luz.

Para elaborar a probabilidade pré-teste, elabore o risco de aquela pessoa ser coronariana e some ao risco de ela estar infartando baseado nos sintomas.
Exemplos: dor que irradia pra o braço esquerdo = razão de verossimilhança positiva (RV+) 2.2. Para os dois braços = RV+ 9.7.

Dor epigástrica=RV+ 1.05.
Significa que dor epigástrica não ajuda na elaboração da hipótese.
A saber: os estudos que definiram que dor epigástrica é um sintoma atípico e sintomas atípicos ocorrem em mulheres blábláblá.. deram o diagnóstico por ECG. Viés? Qualquer cardiomiopatia.

“Você está falando que não existe apresentação atípica?? Mas meu tio... Em meu plantão…” Não. Exceções existem, eu sei. Só não as trate como regra.

Obs: quanto mais alta a razão de verossimilhança, mais força aquele achado dá à minha hipótese. 1 é o valor nulo. Acima de 5 é bom

Por outro lado, sabemos que sintomas atípicos de oclusões coronárias agudas ocorrem com mais frequência em territórios inferior e lateral.
Então, ao avaliar dor torácica, pense também na RV-. O da dor epigástrica é 0.98, ou seja, também nulo.
Em outras palavras: Não descarta.

Mas voltemos porque a dor de Joana nem era epigástrica. A dor era torácica que piorava com respiração.
O mínimo que Joana tem que receber é uma ausculta pulmonar, que revelou creptos até terço médio dos dois lados. O raio-x (conduta correta para o caso):

Ouvir creptos tem uma variação interobservador de até 88% em outros cenários (Gadsboll, 1989). Responda isso ao seu preceptor de semiologia na próxima vez que ele criticar você.
Agora, somando a história ao exame físico (que faltava propositalmente), e o RX, qual a hipótese?

PCR COVID da Joana: +.
Por essas e outras que há mais variáveis entre os exames e o verdadeiro diagnóstico do que a vã filosofia pode imaginar.
A saída pra isso tudo é colocar a clínica em primeiro lugar sempre. E não esquecer das exceções (contanto que não as trate como regra).