Thread by @josenalencar

É inerente ao ser humano que se ancore em ideias fixas e se feche para o contraditório. Esse é o viés cognitivo de ancoragem.

Muitos nos ancoramos em tratamentos e intervenções clássicas da Medicina sem questioná-los. É assim com a trombólise no AVC. Vamos levantar a âncora?

Tudo começou em 1933, quando William Tillet percebeu por acaso que certas cepas de Streptococos aglutinavam em tubos com plasma, mas não em tubos com soro. O streptococo sintetizava uma substância fibrinolítica: a streptoquinase.

Em 1958, Sussman e Fitch publicam a primeira série de três casos do uso de fibrinolisina por 4 a 6 dias.
Décadas de falhas se passaram - pacientes sangram mais que melhoram, até que em 1992, um artigo da revista Stroke (AVC em inglês) questionou: trombolíticos funcionam?

Esse cenário mudou quando foi publicado o NINDS-2 (1995), que randomizou pacientes com ictus até 3 horas e uma listinha de critérios de exclusão (na foto):
Agora você sabe de onde vem a famosa decorebinha.

O NINDS-2 fez o FDA aprovar o t-PA para tratamento do AVC. Você deve estar pensando: “porque os resultados foram positivos?”. Me responda você:
📍30% menor desfecho funcional cerebral
📍Sem efeito na mortalidade
📍Hemorragias intracranianas aumentaram de 1% para 7% (NNH 16).

Depois dele, foram lançados os MAST-Eu (1996), ASK (1996), ATLANTIS A e B (2000 e 1999). Todos interrompidos precocemente por aumento de mortalidade.
O ECAS-II (1998), o DIAS-2 e o IST-3 todos foram neutros no benefício, com aumento de hemorragia intracraniana.

A mortalidade geral aumentava até 50% entre os estudos, chegando a ter NNHs tão proibitivos como 6 para mortalidade!! Um em cada 6 pacientes tratados com tombolítico morreu pelo trombolítico no MAST-EU e no ATLANTIS-A, por exemplo.

Em 2008, o ECAS-III randomizou pacientes de 18 a 80 anos com ictus nas últimas 3 - 4.5 horas com melhoras relativas nos índices de funcionalidade, mas com aumento significativo de HIC: 7.9% x 3.5%.
- É indicada a trombólise em pacientes com deltas de 3 a 4.5 h graças ao ECAS-III.

Mas o ECAS-III foi mesmo assim tão positivo?
📍Ao mesmo tempo que reduziu escalas subjetivas, aumentou o desfecho objetivo e relevante de hemorragia intracraniana.
📍Faltou heterogeneidade: o grupo “placebo” tinha maior NIHSS e mais passado de AVC já no início do estudo.

Mesmo com esses resultados conflitantes (melhoras relativas em índices subjetivos versus pioras em desfechos objetivos e clinicamente muito relevantes - HIC e morte), essa é a diretriz da AHA/ASA sobre AVC:

E esse é vídeo de AVC do ACLS - curso da American Heart, que sou instrutor.
Obs: sei que é a versão antiga, mas a nova tem o mesmo apelo.

Que tal alguma menção sobre o aumento de mortalidade ou sangramento? Que tal um IIb (em vez de classe I) na diretriz?

Visto que é uma terapia controversa, com resultados conflitantes, sua indicação deveria ser individualizada para casos em que:
📍Um neurologista experiente indique a conduta
📍Haja back-up disponível de neurocirurgia
📍Esteja respaldado que não haverá aumento do risco de morte.

Mais 2 âncoras que você que, como eu, já trombolisou AVC sem logística pra isso, precisa levantar:
📍Muitos melhoram dos sintomas porque esse é o destino do AIT.
📍As metanálises positivas incluiram trials interrompidos precocemente por dano, o que favorece os trials positivos.

Quer saber mais sobre isso? Tem um ótimo review no thennt: thennt.com/nnt/thrombolyt… e no first10em: first10em.com/thrombolytics-…